Transforaminal epidural enjeksiyon: sinir kökünün çıktığı deliğe yapılan iğne ne zaman düşünülür?

Nedir ve kimler için?

Omurgadan çıkan her sinir kökü, iki omur arasındaki küçük bir kemik delikten (foramen) geçer. Transforaminal epidural enjeksiyon, ince bir iğnenin röntgen kılavuzluğunda bu deliğin kenarına ilerletilip kortizon ve lokal anesteziğin doğrudan sıkışan sinir kökünün çevresine verilmesidir. Epidural steroid enjeksiyonunun üç yolundan biridir; diğer ikisi interlaminar ve kaudal yoldur. Enjeksiyonun genel mantığı, ilacın etkisi ve beklenen yarar epidural steroid enjeksiyonu sayfasında anlatılmıştır; bu sayfa yalnızca transforaminal yolun kendine özgü yanlarını ele alır.

Kısa yanıt: Transforaminal yol, tek taraflı, tek seviyeli bacak ağrısında ve özellikle foraminal ya da uzak lateral fıtıkta ilacı hedefe en yakın yerden ulaştıran yoldur. Kanıt, yararın kısa süreli ve küçük olduğunu gösterir; yolun hedefli olması bu tabloyu değiştirmez, ancak hangi hastada hangi yolun seçileceğini etkiler.

Kimler için uygundur, kimde değil?

Transforaminal yol şu hastalarda düşünülebilir:

• MR bulgusuyla uyumlu, tek bacağa yayılan ve belirli bir sinir köküne uyan ağrı (radiküler ağrı); ağrının bele değil bacağa hakim olması önemlidir.
• Fıtığın foramen içinde ya da dışında yerleştiği, ilacın interlaminar yolla kökün ön yüzüne ulaşmasının güç olduğu olgular.
• Yaşa bağlı foraminal daralma ile kökün deliğin içinde sıkıştığı hastalar; bu grupta kanıt, fıtığa bağlı ağrıdakinden daha zayıftır ve yarar genellikle daha sınırlıdır.
• Daha önce bel ameliyatı geçirmiş ve arka bölgedeki yara dokusunun interlaminar yolu zorlaştırdığı hastalar.
• Hangi seviyenin ağrıdan sorumlu olduğunun belirsiz olduğu, enjeksiyonun aynı zamanda tanısal bilgi vermesi istenen durumlar.

Şu durumlarda uygun değildir ya da ertelenir:

• Belirgin ya da ilerleyen güçsüzlük, kauda ekina belirtileri: bu hastalarda enjeksiyon cerrahiyi geciktirmemelidir.
• Bacağa yayılmayan, yalnızca belde hissedilen ağrı: NICE kılavuzu bu grupta epidural enjeksiyon önermez.
• Aktif enfeksiyon, kontrolsüz kanama bozukluğu, kesilemeyen kan sulandırıcı, kontrast madde alerjisi, gebelik (röntgen nedeniyle).
• Kontrolsüz şeker hastalığı; kortizon kan şekerini birkaç gün yükseltir.
• Boyun bölgesinde transforaminal yol: omuriliği besleyen atardamarlara yakınlığı nedeniyle birçok uzlaşı belgesi boyunda interlaminar yolu tercih eder; transforaminal yol ancak özel koşullarda ve deneyimli merkezlerde gündeme gelir.

Transforaminal, interlaminar ve kaudal yol arasındaki fark nedir?

Dar kanala bağlı, yürürken artan bacak ağrısında (nörojenik kladikasyo) NICE NG59 hangi yoldan olursa olsun epidural enjeksiyon önermez.

Yolları doğrudan karşılaştıran çalışmalar küçüktür ve sonuçları tutarsızdır; bir yolun diğerine açık bir üstünlüğü gösterilememiştir. Seçim, fıtığın yeri, ameliyat öyküsü, anatomi ve hekimin deneyimine göre yapılır.

Nasıl yapılır?

İşlem ameliyathane ya da girişimsel radyoloji odasında, steril koşullarda ve skopi (hareketli röntgen) eşliğinde yapılır. Hasta uyanıktır; hafif sakinleştirici verilebilir ama bilinci kapatılmaz, çünkü iğne sinir köküne değerse hastanın bunu söylemesi gerekir.

1. Hedefin belirlenmesi. Röntgen cihazı, hedef foramenin net göründüğü açıya getirilir. Cilt işaretlenir, temizlenir ve lokal anestezikle uyuşturulur.
2. İğnenin ilerletilmesi. İnce iğne, kemik işaret noktaları (pedikülün altı) kılavuzluğunda deliğin üst-ön bölümüne, “güvenli üçgen” denilen alana yönlendirilir. Birkaç açıdan görüntü alınarak derinlik kontrol edilir.
3. Kontrast ile doğrulama. Az miktarda kontrast madde verilir. İlacın sinir kökü boyunca epidural aralığa yayıldığı görülmeli; damar içine kaçış, canlı görüntü (gerçek zamanlı skopi, bazı merkezlerde dijital çıkarım anjiyografisi) ile dışlanmalıdır. Damar görüntüsü alınırsa iğne yeniden konumlandırılır.
4. Enjeksiyon. Çözünür (partikülsüz) kortizon ve küçük hacimde lokal anestezik verilir. Deksametazon gibi çözünür steroidler, damar içine kaçsa bile çökelti oluşturmadıkları için tercih edilir.
5. Gözlem. 30–60 dakika dinlenme sonrası aynı gün eve dönülür. Bacakta birkaç saat uyuşma ve güçsüzlük olabilir; o gün araç kullanılmaz.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

• Cochrane derlemesi (Oliveira ve ark., 2020): Bel ve bacak ağrısında epidural kortizonu plaseboyla karşılaştıran randomize çalışmaları birleştirmiştir. Epidural steroid, bacak ağrısında ve sakatlıkta kısa dönemde (3 aya kadar) küçük ama istatistiksel olarak anlamlı azalma sağlamış; bu yarar klinik olarak küçük bulunmuş ve uzun dönemde sürmemiştir. Derleme transforaminal, interlaminar ve kaudal yolları birlikte değerlendirmiş, yollar arasında kesin bir fark gösterememiştir. Derlemenin ayrıntısı araştırma özetinde anlatılmıştır.
• Pinto ve ark. (2012), 23 çalışma: Benzer sonuç; kısa dönemde (2 haftadan 3 aya kadar) bacak ağrısında 0–100 ölçeğinde yaklaşık 6 puanlık azalma, uzun dönemde anlamlı fark yok.
• Kennedy ve ark. (2014), randomize çift kör çalışma: Transforaminal yolla verilen partiküllü (triamsinolon) ve çözünür (deksametazon) kortizonu bel fıtığına bağlı bacak ağrısında karşılaştırmıştır. Ağrı ve işlev sonuçları benzer bulunmuş; çözünür steroid alan grupta tekrar enjeksiyon gereksinimi biraz daha fazla olmuştur. Bu veri, güvenlik nedeniyle çözünür steroid seçmenin etkiden belirgin ödün vermediğini düşündürür.
• NICE NG59: Yalnızca bel ağrısında epidural enjeksiyon önermez; akut ve şiddetli siyatikte lokal anestezik ile birlikte kortizon enjeksiyonunu bir seçenek olarak sayar, yol belirtmez.

Gerçekçi beklenti: Hastaların bir bölümünde bacak ağrısında haftalar süren azalma, bu sürede egzersize başlayabilme. Enjeksiyon fıtığı küçültmez; uzun dönemde ameliyat gereksinimini azalttığı gösterilmemiştir. Transforaminal yolun avantajı, yararı artırmaktan çok ilacı doğru yere ulaştırma olasılığını yükseltmektir.

Riskler ve sınırlar

Genel epidural riskleri (iğne yeri ağrısı, kortizona bağlı kan şekeri ve tansiyon değişikliği, enfeksiyon, kanama) ana sayfada anlatılmıştır. Transforaminal yola özgü iki konu öne çıkar:

• Damar içine enjeksiyon. Foramenin çevresinde omuriliği ve sinir köklerini besleyen küçük atardamarlar geçer. İğne bu damarlardan birine girerse ve partiküllü (çökelti oluşturan) kortizon verilirse, çökelti damarı tıkayarak omurilik ya da beyin dolaşımını bozabilir. Bu komplikasyon çok nadirdir, ancak sonuçları kalıcı felce ve ölüme kadar varabilir. ABD ilaç kurumu (FDA) 2014’te enjeksiyonluk tüm kortizon ilaçlarının prospektüslerine, epidural aralığa verildiklerinde görme kaybı, inme, felç ve ölüm gibi nadir ama ağır nörolojik olaylar görülebileceği uyarısının eklenmesini istemiş; bu ilaçların hiçbirinin epidural kullanım için onaylı olmadığını, bu kullanımın etkinliğinin ve güvenliğinin kanıtlanmadığını belirtmiştir. 2015 tarihli çok disiplinli uzlaşı belgesi (Rathmell ve ark.) şu önlemleri sıralar: boyunda transforaminal yolda yalnızca çözünür steroid kullanılması, belde ilk enjeksiyonda çözünür steroidin tercih edilmesi, kontrast ile canlı görüntü doğrulaması ve işlemin hasta uyanıkken yapılması.
• Sinir kökü zedelenmesi. İğne hedef köke çok yakın ilerlediği için bacağa yayılan ani elektriklenme hissi olabilir; hekim bu durumda iğneyi geri çeker. Kalıcı hasar nadirdir.

Enjeksiyondan sonra ateş, iğne yerinde artan kızarıklık ve şişlik, yeni başlayan ya da artan güçsüzlük, idrar ve dışkı kontrolünde bozulma olursa beklemeden başvurun; ayrıntılar Ne zaman acile başvurmalı? sayfasında.

Hazırlık

• Kan sulandırıcı, şeker ve tansiyon ilaçlarınızı hekiminize bildirin; hangi ilaca ara verileceği size söylenecektir, kendi başınıza ilaç kesmeyin.
• Kontrast madde, lokal anestezik ya da kortizon alerjisi varsa önceden belirtin.
• Gebelik olasılığı varsa işlem öncesi mutlaka söyleyin; röntgen kullanılır.
• İşlem günü sizi eve götürecek birini ayarlayın; ağır yemek yemeyin ama aç kalmanız da gerekmez (sakinleştirici planlanıyorsa hekiminiz ayrıca bilgilendirir).
• Son iki hafta içinde ateşli hastalık geçirdiyseniz işlem ertelenebilir.

İyileşme ve işe dönüş

İlk gün dinlenme yeterlidir; ertesi gün günlük işlere, masa başı çalışmaya dönülebilir. Kortizonun etkisi hemen değil, 3–14 gün içinde belirginleşir; ilk günlerde ağrı geçici olarak artabilir. Ağrının azaldığı dönem, egzersiz programına başlamak ve sinir kökünün rahatladığı sürede hareket alışkanlığı kazanmak için kullanılmalıdır. Yanıt 2–4 haftada değerlendirilir; yarar görülürse yılda sınırlı sayıda tekrar edilebilir, görülmezse yeniden değerlendirme yapılır.

Alternatifler

Ameliyatsız programa enjeksiyon olmadan devam etmek, interlaminar ya da kaudal yolla epidural enjeksiyon, dirençli olgularda mikrodiskektomi başlıca alternatiflerdir. Kortizon iğnesinin yeri ve sınırları için Kortizon iğnesi işe yarar mı? yazısına bakabilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Transforaminal iğne, bilinen bel iğnesinden daha mı etkili?

Yolları doğrudan karşılaştıran çalışmalar küçüktür ve sonuçları tutarsızdır; yollar arasında kesin bir üstünlük gösterilememiştir. Transforaminal yolun asıl değeri, ilacı hedef köke yakın ulaştırmasıdır.

Neden kortizonun türü önemli?

Partiküllü (çökelti oluşturan) kortizonlar yanlışlıkla bir atardamara verilirse damarı tıkayabilir. Çözünür kortizon (deksametazon) çökelti oluşturmadığı için damar tıkanması riskini belirgin azaltır, ancak riski tümüyle ortadan kaldırmaz; bu yüzden kontrastla doğrulama yine yapılır. Etkisi küçük bir randomize çalışmada benzer bulunmuştur. Bu nedenle boyunda zorunlu, belde ilk tercih olarak çözünür kortizon önerilir.

İşlem sırasında uyutulur muyum?

Hayır, bilinciniz açık kalır. Hafif sakinleştirici verilebilir, ancak iğne sinire değerse hissetmeniz ve söylemeniz gerekir; bu, güvenliğin bir parçasıdır.

Foraminal fıtıkta iğne ameliyattan kurtarır mı?

Enjeksiyonun uzun dönemde ameliyat gereksinimini azalttığı gösterilmemiştir; kısa dönemde küçük bir azalma olabileceğine dair kanıt sınırlıdır. Fıtıkların bir bölümü zamanla kendiliğinden küçülür; enjeksiyon bu süreyi daha katlanılır hale getirebilir. Ağrı sürerse ya da güçsüzlük gelişirse cerrahi yeniden değerlendirilir.

Kaç kez tekrarlanabilir?

Yarar gören hastada yılda sınırlı sayıda (çoğu merkezde üç ya da dörtten az) tekrar edilebilir; sayı hastaya göre belirlenir. İlk enjeksiyondan hiç yarar görmeyen hastada tekrar genellikle önerilmez.

Boyun fıtığında transforaminal iğne yapılır mı?

Boyunda omuriliği besleyen damarlara yakınlık nedeniyle çoğu merkez interlaminar yolu tercih eder. Transforaminal yol ancak özel durumlarda, çözünür steroidle ve deneyimli ellerde gündeme gelir; hekiminizle riskleri ayrıca konuşmanız gerekir.