Faset eklem enjeksiyonu ve medial dal bloğu: ağrının kaynağını bulan iğne ne işe yarar?

Nedir ve kimler için?

Omurganın her seviyesinde, omurları arkadan birbirine bağlayan iki küçük eklem bulunur: faset eklemleri. Bu eklemler yıprandığında belde ya da boyunda, geriye yaslanmak ve dönmekle artan, kalça ve uyluğa yayılabilen ancak dizin altına inmeyen bir ağrı yapabilir. Sorun şu ki ne MR ne muayene, ağrının gerçekten o eklemden geldiğini tek başına gösterir. Bu boşluğu dolduran iki iğne işlemi vardır:

• Medial dal bloğu: Faset eklemini uyaran küçük sinir dalına (medial dal; omurganın yanındaki derin sırt kasını da besler) röntgen kılavuzluğunda az miktarda lokal anestezik verilir. Eklem değil, eklemin ağrı sinyalini taşıyan sinir hedeflenir.
• Faset eklem içi enjeksiyon: İğne doğrudan eklem boşluğuna girer; lokal anestezik ve çoğunlukla kortizon verilir.

Kısa yanıt: Bu işlemlerin asıl değeri tanısaldır. Ağrı blok sonrasında saatler boyunca belirgin biçimde azalırsa kaynağın o eklem olduğu desteklenir ve daha uzun süreli rahatlama için radyofrekans denervasyon planlanabilir. Eklem içine kortizonun kalıcı tedavi etkisi ise sınırlıdır ve kılavuzlarda tedavi amacıyla önerilmez.

Kimler için uygundur, kimde değil?

İşlem şu hastalarda düşünülebilir:

• Üç aydan uzun süren, belde ya da boyunda yoğunlaşan, geriye yaslanmak ve dönmekle artan, bacağa ya da kola dizin veya dirseğin altına inecek biçimde yayılmayan ağrı.
• Fizik tedavi ve egzersiz programını düzenli uyguladığı halde günlük yaşamı kısıtlayan ağrı.
• Görüntülemede sinir basısı, kırık, enfeksiyon ya da tümör gibi başka bir nedenin dışlandığı hastalar.
• Radyofrekans denervasyonun düşünüldüğü ve bundan önce ağrı kaynağının doğrulanması gereken hastalar.

Şu durumlarda uygun değildir:

• Bacağa ya da kola yayılan, uyuşma ve güçsüzlükle giden ağrı: bu tablo bel fıtığı, boyun fıtığı veya dar kanal düşündürür; faset işlemi yarar sağlamaz, gerekirse epidural steroid enjeksiyonu değerlendirilir.
• Aktif enfeksiyon, kontrol edilemeyen kanama bozukluğu, gebelik (röntgen kullanımı nedeniyle), işlem bölgesinde cilt sorunu.
• Kontrolsüz şeker hastalığı: kortizonlu enjeksiyon kan şekerini yükseltir; medial dal bloğunda kortizon kullanılmadığı için bu sakınca yoktur.
• Yalnızca MR’da “faset kireçlenmesi” yazdığı için yapılmaz: faset dejenerasyonu ağrısız kişilerde de sıktır; işlemi muayene ve ağrı deseni belirler.

Nasıl yapılır?

Hasta yüzüstü yatar; cilt temizlenir ve lokal anesteziyle uyuşturulur. Hasta uyanıktır, çünkü ağrısındaki değişimi anlatabilmesi gerekir; bu nedenle derin sedasyon tanısal bloğun değerini düşürür. Röntgen (skopi) kılavuzluğunda ince bir iğne hedefe ilerletilir: medial dal bloğunda, sinirin geçtiği kemik oluğa; eklem içi enjeksiyonda eklem boşluğuna. Az miktarda kontrast madde verilerek iğnenin damar içinde olmadığı ve ilacın doğru yere yayılacağı doğrulanır.

Medial dal bloğunda yalnızca küçük hacimde lokal anestezik verilir; hacim büyük tutulursa ilaç komşu dokulara yayılır ve test yanıltıcı olur. Bel bölgesinde bir eklem iki medial daldan uyarıldığı için şüphelenilen seviyeler boyunca birkaç nokta işlenir. Eklem içi enjeksiyonda lokal anestezikle birlikte düşük doz kortizon verilebilir. Toplam süre 15–30 dakikadır; 30–60 dakika gözlemden sonra hasta aynı gün eve döner.

İşlemin en önemli parçası sonrasıdır. Hasta ilk 6–8 saat boyunca ağrısını ve daha önce zorlandığı hareketleri (geriye yaslanma, dönme, oturup kalkma) saat saat not eder. Uzman uzlaşı belgesi (Cohen ve ark., 2020), bloğun olumlu sayılması için ağrının en az yarıya inmesini önerir. Bazı merkezler, yanlış pozitif sonucu azaltmak için farklı sürede etki eden anestezikle ikinci bir blok ister; bu özgüllüğü artırır ancak işlem sayısını ve maliyeti de artırır. Olumlu blokta sonraki adım genellikle radyofrekans denervasyondur; olumsuz blokta ağrının kaynağı başka yerde aranır, örneğin sakroiliak eklem ya da disk.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

• Tanısal değer vardır. Medial dal bloğu, radyofrekans denervasyondan yarar görecek hastaları seçmenin yerleşik yoludur. Çok disiplinli uluslararası uzlaşı belgesi (Cohen ve ark., 2020), tanı amacıyla eklem içi enjeksiyon yerine medial dal bloğunu tercih eder; çünkü medial dal bloğu, sonraki tedavinin (radyofrekans) hedeflediği yapıyı doğrudan test eder. Ancak hiçbir blok kusursuz değildir: plasebo yanıtı ve ilacın yayılması yanlış pozitif sonuç verebilir.
• Tedavi edici etki sınırlıdır. Faset eklem içine kortizon enjeksiyonunu plaseboyla karşılaştıran NEJM çalışması (Carette ve ark., 1991), bir ayda iki grup arasında fark bulmamış; altı ayda kortizon lehine görülen fark başka tedavilerin etkisiyle karışmış ve yazarlar yararın küçük olduğu sonucuna varmıştır. Sonraki derlemeler (Cohen ve Raja, 2007) de eklem içi kortizonun uzun süreli yarar kanıtının zayıf olduğunu bildirir.
• Kılavuzlar. NICE bel ağrısı kılavuzu (NG59), bel ağrısında eklem içi faset enjeksiyonunu önermez; radyofrekans denervasyonu ise yalnızca olumlu tanısal blok sonrasında, seçilmiş hastalarda bir seçenek olarak sunar. Bu da bloğun kılavuzlardaki yerinin tedavi değil, seçim aracı olduğunu gösterir.
• Sonraki adımın kanıtı da karışıktır. Cochrane derlemesi (Maas ve ark., 2015) radyofrekans denervasyonun seçilmiş faset ağrısında kısa süreli yarar sağlayabildiğini, ancak yüksek kaliteli kanıtın bulunmadığını bildirir. Blok olumlu çıksa bile sonraki tedavinin yarar sağlamaması olasıdır; bu, blok öncesi görüşmede açıkça konuşulmalıdır.

Pratik sonuç: Doğru seçilmiş hastada medial dal bloğu, muayene ve görüntülemenin tek başına veremediği bir bilgi sağlar; olumsuz blok gereksiz bir radyofrekans işlemini önleyebilir, olumlu blok ise sonraki tedaviden yarar görüleceğini kesinleştirmez. Eklem içi kortizondan beklenen, iyimser bir tahminle haftalar süren bir rahatlamadır; bu süre egzersiz programına geçiş için kullanılmalıdır.

Riskler ve sınırlar

Ciddi komplikasyonlar nadirdir. En sık görülen sorunlar iğne yerinde ağrı ve birkaç gün süren hassasiyettir. Lokal anesteziğin komşu sinirlere yayılmasıyla birkaç saat bacakta güçsüzlük hissi olabilir; bu nedenle işlem günü araç kullanılmaz. Güçsüzlük birkaç saat içinde geçmez, artar ya da sonradan yeniden başlarsa, idrar yapamama ya da makat ve genital bölgede uyuşma olursa beklemeden acil servise başvurun; ateş, iğne yerinde artan kızarıklık ya da akıntı veya ayağa kalkınca artan baş ağrısında aynı gün işlemi yapan ekibe ulaşın, ulaşamazsanız acil servise başvurun. Ateş ve baş ağrısıyla birlikte ense sertliği ya da ışığa hassasiyet olursa hemen 112’yi arayın. Kortizon verildiğinde kan şekerinde geçici yükselme, yüzde kızarıklık, uykusuzluk ve adet düzensizliği görülebilir; sık tekrarlanan kortizon enjeksiyonları kemik ve yumuşak doku üzerinde olumsuz etkiler taşır, bu yüzden yılda uygulanabilecek sayı sınırlanır.

Nadir riskler enfeksiyon, kanama, alerjik reaksiyon ve iğnenin omurilik zarını delmesiyle gelişen baş ağrısıdır. Boyun bölgesinde, omuriliği ve beyni besleyen damarların yakınlığı nedeniyle görüntüleme kılavuzluğu ve kontrast doğrulaması özellikle önemlidir.

Sınırlar: Blok, ağrının kaynağını gösterir ancak kireçlenmeyi geri çevirmez. Eklem içi kortizonun yararı geçicidir ve her hastada görülmez. İşlem fıtık, dar kanal ve sinir kökü basısına bağlı ağrıya etki etmez. Yaygın kas ağrısı, uyku ve ruh hali bozukluğunun ağrıyı belirgin etkilediği hastalarda tek bir eklemi hedefleyen işlemler beklenen yararı sağlamaz; bu grupta kapsamlı rehabilitasyon öne çıkar.

Hazırlık

Kullandığınız tüm ilaçları ve alerjilerinizi bildirin; kan sulandırıcılar hekiminizce önceden düzenlenir. Şeker hastalığınız varsa kortizon kullanılıp kullanılmayacağını ve kan şekerinizi nasıl izleyeceğinizi sorun. İşlem günü hafif bir öğün alınabilir; sedasyon planlanmışsa aç kalmanız istenir. Eve dönüş için refakatçi ayarlayın. Ağrı günlüğünü nasıl tutacağınızı önceden öğrenin: İşlemden önce ağrınızı 0–10 arasında puanlayın ve sizi en çok zorlayan iki üç hareketi belirleyin; işlemden sonra aynı hareketleri deneyip puanları saat saat yazın. İşlem günü ağrı kesici almamanız istenebilir; böylece bloğun etkisi ilaçla karışmaz.

İyileşme ve işe dönüş

İşlem sonrası 30–60 dakika gözlemden sonra aynı gün eve dönülür. İlk gün olağan günlük hareketlerinizi yaparak ağrıyı kaydetmeniz istenir; yatak istirahati gerekmez ve bloğun değerini düşürür. İğne yerinde 1–3 gün hafif ağrı olabilir; buz uygulaması ve kısa süreli ağrı kesiciler yeterlidir. Masa başı işe çoğunlukla ertesi gün, ağır fiziksel işe birkaç gün içinde dönülür. Kortizon verilmişse etkisi 1–2 hafta içinde başlar. Kontrolde ağrı günlüğü hekimle birlikte değerlendirilir ve sonraki adım kararlaştırılır: olumlu blokta radyofrekans denervasyon, olumsuz blokta başka tanı arayışı ve her durumda egzersiz programının sürdürülmesi.

Alternatifler

• Radyofrekans denervasyon: olumlu medial dal bloğundan sonraki adım; aynı sinir dalını ısıyla aylarca devre dışı bırakır.
• Fizik tedavi ve egzersiz: faset ağrısında temel tedavidir; enjeksiyon bunun yerini almaz.
• Epidural steroid enjeksiyonu: bacağa ya da kola yayılan sinir kökü ağrısında; faset ağrısında yeri yoktur.
• İlaç tedavisi: alevlenme dönemlerinde kısa süreli ağrı kontrolü.

Kortizon enjeksiyonlarının genel yeri için Kortizon iğnesi işe yarar mı? yazısı, tedavi yolunu tartarken Ameliyatsız tedaviler sayfası yardımcı olur.

Sık sorulan sorular

Faset bloğu ile faset enjeksiyonu aynı şey mi?

Değildir. Medial dal bloğu eklemi uyaran sinire yalnızca lokal anestezik verilen bir testtir; eklem içi enjeksiyon doğrudan ekleme, çoğunlukla kortizonla birlikte yapılan bir işlemdir. Tanı için uzlaşı belgeleri medial dal bloğunu tercih eder.

Blok sonrası ağrım geçtiyse tedavi oldum mu?

Hayır. Lokal anesteziğin etkisi saatler içinde geçer ve ağrı geri döner; bu beklenen bir durumdur. Ağrının geçici olarak belirgin azalması, kaynağın faset eklemi olduğunu düşündürür ve radyofrekans denervasyon gibi daha uzun etkili bir işlemin planlanmasına yol açabilir.

Faset enjeksiyonu kaç kez yapılabilir?

Medial dal bloğu tanı amaçlıdır; genellikle bir, bazı merkezlerde doğrulama için iki kez yapılır. Eklem içi kortizon enjeksiyonu sınırlı yarar sağladığı ve kortizonun yan etkileri biriktiği için sık tekrarlanmaz; sayı hekiminizce belirlenir.

Blokta ağrım geçmezse ne olur?

Olumsuz blok, ağrının başlıca kaynağının faset eklemi olmadığını düşündürür ve gereksiz bir radyofrekans işlemini önler. Hekiminiz sakroiliak eklem, disk ya da kas kaynaklı ağrı gibi başka nedenleri değerlendirir; egzersiz programı sürer.

İşlem ağrılı mı, uyutulur muyum?

Lokal anestezi altında yapılır; iğne yerleştirilirken kısa süreli bir baskı ya da batma hissi olur. Derin sedasyon kullanılmaz, çünkü işlemden sonra ağrınızdaki değişimi anlatabilmeniz gerekir. İşlem 15–30 dakika sürer.

Faset enjeksiyonu bel fıtığına iyi gelir mi?

Gelmez. Faset işlemleri bel fıtığına bağlı bacak ağrısını ve sinir kökü basısını tedavi etmez. Fıtıkta ilk seçenek ameliyatsız tedavilerdir; gerekirse epidural enjeksiyon ya da cerrahi değerlendirilir.