Bacakta güçsüzlük: nedenleri, ne zaman acil ve hekim nasıl değerlendirir?

Bacakta güçsüzlük neden olur?

Bacağı hareket ettiren emir beyinden çıkar, omurilikten aşağı iner, belde sinir kökleriyle omurgayı terk eder, periferik sinirlerle kasa ulaşır ve kas kasılır. Bu zincirin her halkasındaki sorun güçsüzlük yapar; halkalardan hangisinin etkilendiğini güçsüzlüğün dağılımı, eşlik eden belirtiler ve muayene gösterir. Omurilik ile sinir köklerinin ilişkisini sayfanın üst kısmındaki çizimde ve omurga anatomisi sayfasında görebilirsiniz.

• Sinir kökü basısı (radikülopati): Omurga kaynaklı güçsüzlüğün en sık nedeni. Bel fıtığı, yan delik daralması ya da dar kanal tek bir sinir kökünü sıkıştırır; o kökün beslediği kaslar zayıflar. L4-L5 fıtığı ayak ucunu ve başparmağı yukarı kaldıran kasları (düşük ayak), L5-S1 fıtığı parmak ucuna yükselmeyi, üst seviye fıtıklar (L2-L4) kalçayı bükmeyi ve dizi germeyi (uyluk ön kası) zayıflatır. Hangi seviyenin hangi hareketi etkilediği L4-L5 bel fıtığı ve L5-S1 bel fıtığı sayfalarında tablo olarak verilmiştir.
• Kauda ekina basısı: Omuriliğin bittiği yerin altında, bel kanalında demet halinde uzanan sinir köklerinin büyük bir fıtık, kanama, tümör ya da apse ile birden sıkışması. Her iki bacakta güçsüzlük, kasıkta ve oturma bölgesinde uyuşma, idrar ve dışkı kontrolünde bozulma yapar. Saatler içinde değerlendirme gerektiren acil bir tablodur (kauda ekina sendromu).
• Omurilik basısı (miyelopati): Boyun ya da sırt seviyesinde omuriliğin sıkışması bacakları iki taraflı etkiler; kaslar güçsüzden çok sert ve beceriksiz olur, yürüyüş dengesizleşir, ellerde düğme ilikleme ve yazı yazma bozulur. En sık neden boyun kanalının yaşla daralmasıdır (servikal miyelopati, servikal dar kanal); sırt seviyesinde torasik disk fıtığı, omurilik içi kist (siringomiyeli), tümör ve apse benzer tablo yapar. BMJ derlemesine (Davies ve ark., 2018) göre bu tablo sık gözden kaçar, çünkü ağrı ön planda olmayabilir ve bulgular yaşlılığa bağlanır.
• Periferik sinir sıkışması: Sinir omurgayı terk ettikten sonra da sıkışabilir. Diz dış yanında peroneal sinirin basısı (peroneal sinir sıkışması; bacak bacak üstüne uzun oturma, alçı, hızlı kilo kaybı, çömelerek çalışma) bel ağrısı olmadan düşük ayak yapar; Practical Neurology derlemesi (Stewart, 2008) düşük ayakta ilk sorunun “nerede?” olduğunu vurgular: L5 kökü mü, siyatik sinir mi, peroneal sinir mi? Ayak tabanında uyuşma ve güçsüzlük yapan tarsal tünel sendromu ve kalçada siyatik sinirin sıkışması (piriformis sendromu) diğer örneklerdir.
• Yaygın sinir hasarı (polinöropati): Şeker hastalığı, B12 eksikliği, alkol ve bazı ilaçlar sinirleri uçlardan başlayarak etkiler; iki ayakta simetrik uyuşma, yanma ve ileri evrede ayak bileğinde güçsüzlük yapar. Günler içinde ayaklardan yukarı doğru hızla ilerleyen iki taraflı güçsüzlük (Guillain-Barré sendromu gibi) acil servis gerektirir.
• Kas hastalıkları: Kas iltihapları, kalıtsal kas hastalıkları, tiroid bozuklukları ve kolesterol ilaçlarının kas yan etkisi güçsüzlüğü uyuşma olmadan, çoğunlukla iki taraflı ve gövdeye yakın kaslarda (sandalyeden kalkma, merdiven çıkma, kolları kaldırma) yapar.
• Damar nedenleri: Bacak atardamarlarının daralması yürüdükçe baldırda ağrı ve yorgunluk yapar, dinlenince düzelir; dar kanalla ayrımı Yürürken bacak ağrısı: dar kanal mı? yazısında. Aniden soğuyan, solan ve hissizleşen bacak damar tıkanıklığıdır; 112’yi arayın.
• Beyin kaynaklı nedenler: Yüzde, kolda ya da bacakta ani başlayan tek taraflı güçsüzlük ya da uyuşma, konuşma bozukluğu inme belirtisi olabilir; dakikalar önemlidir, 112’yi arayın.
• Ağrıya bağlı güç vermeme: Şiddetli ağrı kişinin bacağa yük vermesini engeller; bu gerçek güçsüzlük değildir ve muayenede ayrılır. Yine de hekim, ağrının gizlediği gerçek güçsüzlüğü aramak için kasları tek tek sınar.

Güçsüzlüğünüz nasıl?

Yukarıdaki desenlerden size en çok benzeyeni seçerek ilgili sayfaya geçebilirsiniz. Şu ayrımlar kaynağı daraltır:

• Tek bacak mı, iki bacak mı? Tek bacakta, belirli bir harekete sınırlı güçsüzlük sinir kökü ya da periferik sinir basısını; iki bacağın birlikte tutulması omurilik, kauda ekina, polinöropati ya da kas hastalığını düşündürür.
• Hangi hareket zayıf? Ayak ucunu yukarı kaldıramama ve yürürken ayağın takılması L5 kökü ya da peroneal sinir; parmak ucuna yükselememe S1 kökü; dizin boşalması L3-L4 kökleri ya da uyluk ön kası; sandalyeden kalkamama ve merdivende zorlanma gövdeye yakın kasların tutulması anlamına gelir.
• Uyuşma eşlik ediyor mu, nerede? Bacağın bir şeridi boyunca uyuşma sinir kökünü (dermatom); ayak sırtı ve bacak dış yanında uyuşma peroneal siniri; iki ayakta çorap gibi uyuşma polinöropatiyi; kasıkta ve oturma bölgesinde uyuşma kauda ekinayı düşündürür. Uyuşmasız güçsüzlük kas hastalığı ya da bazı sinir hastalıklarının işaretidir (uyuşma ve güçsüzlük).
• Sertlik var mı? Bacakların sert, “tahta gibi” olması ve yürürken dengesizlik omurilik basısına özgüdür; sinir kökü basısında kas gevşek ve zayıftır.
• Ne kadar sürede gelişti? Dakikalar içinde: inme ya da damar tıkanıklığı. Saatler içinde: kauda ekina, epidural apse veya kanama. Günler: Guillain-Barré, enfeksiyon, tümör. Haftalar-aylar: fıtık, dar kanal, miyelopati, polinöropati.
• Yürüyüşle değişiyor mu? Yürüdükçe artan, oturunca düzelen güçsüzlük dar kanala; dinlenmekle düzelen baldır ağrısı damar daralmasına işaret eder.

Yanında şu varsa: ne zaman acil?

Aşağıdaki belirtilerden biri varsa beklemeden acil servise başvurun:

• Saatler-günler içinde ilerleyen güçsüzlük: Sabah hafif, öğleden sonra belirgin olan bir güçsüzlük bekleyerek izlenmez. Kauda ekina basısında (Lavy ve ark., 2009) sinir işlevinin geri dönüşü, basının ne kadar sürede kaldırıldığına bağlıdır.
• İdrar yapamama, idrarı hissetmeme veya kaçırma, dışkı kaçırma, kasıkta ve oturma bölgesinde uyuşma: Kauda ekina sendromu belirtileridir. İdrar yakınmasının anlamı Bel fıtığı ve idrar kaçırma: acil mi? yazısında anlatılır.
• Her iki bacakta güçsüzlük, özellikle sertlik, dengesizlik ve el becerisinde bozulma eşlik ediyorsa (omurilik basısı).
• Ateş, titreme, yakın zamanda enfeksiyon, iğne veya ameliyat öyküsü ile birlikte güçsüzlük: epidural apse ve omurga enfeksiyonu saatler-günler içinde ilerleyebilir.
• Kanser öyküsü olan kişide yeni başlayan bacak güçsüzlüğü: omurgaya yayılan tümörün omurilik basısı; aynı gün değerlendirme gerekir (omurga tümörleri).
• Yüzde, kolda ya da bacakta ani başlayan tek taraflı güçsüzlük ya da uyuşma, konuşma bozukluğu: inme olabilir; 112’yi arayın.
• Aniden soğuyan, solan, ağrıyan ve hissizleşen bacak: damar tıkanıklığı; 112’yi arayın.
• Yüksekten düşme, trafik kazası gibi ciddi travma sonrası başlayan güçsüzlük ya da uyuşma (omurga kırığı ve omurilik yaralanması olasılığı): kişiyi hareket ettirmeden hemen 112’yi arayın; daha hafif bir düşmeden sonra başlayan güçsüzlükte de beklemeden acil servise başvurun.
• Yeni gelişen düşük ayak (ayak ucunu yukarı kaldıramama, yürürken ayak ucunun yere takılması): aynı gün acil servise başvurun; güçsüzlüğün süresi uzadıkça geri dönüş azalır.

Tam liste Ne zaman acile başvurmalı? sayfasında; belirtilerinizi kırmızı bayrak kontrolü aracıyla gözden geçirebilirsiniz.

Evde ilk adımlar

Güçsüzlük, uyuşma ve ağrıdan farklı olarak evde izlenerek geçmesi beklenen bir belirti değildir; bu bölümün amacı muayeneye kadar geçen süreyi güvenli hale getirmektir.

• Kendinizi güvenle sınayın ve not edin: Bir masaya ya da duvara tutunarak, mümkünse yanınızda biri varken topuk üstünde ve parmak ucunda birkaç adım yürüyebiliyor musunuz? Kolçaklı, sabit bir sandalyeden tek bacakla kalkabiliyor musunuz? Bu denemeleri sabah ve akşam tekrarlayıp kötüleşme olup olmadığını yazın; kötüleşme varsa beklemeden aynı gün acil servise başvurun. Dengeniz bozuluyorsa, bacaklarınızda sertlik varsa ya da düşecek gibi oluyorsanız bu denemeleri evde yapmayın, doğrudan hekime başvurun.
• Düşmeyi önleyin: Düşük ayak takılmaya ve düşmeye yol açar. Evde kaygan halıları kaldırın, gece ışık bırakın, merdivende tırabzan kullanın; gerekirse ayak bileğini destekleyen bir ortez kullanımını hekiminizle konuşabilirsiniz.
• Ağrı varsa hareketli kalın, ağır yük kaldırmayın: Sinir kökü ağrısında rehberler (NICE NG59) yatak istirahati yerine ağrının izin verdiği ölçüde hareketi önerir; ancak güçsüzlük varken ağır kaldırma ve zorlayıcı egzersiz ertelenir.
• Uyuşuk bölgeyi koruyun: Hissin azaldığı ayakta sıcak su yanıkları ve fark edilmeyen yaralar sık görülür; ayakkabı içini ve ayak tabanını her gün kontrol edin.
• İlaç listenizi muayeneye getirin: Kolesterol ilaçları, bazı antibiyotikler ve kemoterapi ilaçları kas ya da sinir yan etkisi yapabilir. Hekiminize danışmadan hiçbir ilacı bırakmayın ya da dozunu değiştirmeyin.
• Bacak bacak üstüne atmayın, çömelerek çalışmayın: Peroneal sinir basısına bağlı düşük ayakta nedeni kaldırmak iyileşmenin ilk adımıdır.

Hekim ne yapar?

Muayenenin amacı güçsüzlüğün zincirin hangi halkasından geldiğini bulmaktır; görüntüleme bu sorunun yanıtına göre seçilir.

• Öykü: Başlangıç hızı, tek ya da iki taraflı oluşu, hangi hareketin zayıfladığı, ağrı ve uyuşmanın yeri, idrar ve dışkı işlevi, el becerisi, denge, ateş, kilo kaybı, kanser öyküsü, şeker hastalığı, ilaçlar ve alkol.
• Yürüyüş testleri: Topuk üstünde yürüme ayak ucunu kaldıran kasları (L4-L5), parmak ucunda yürüme baldır kaslarını (S1) sınar. Çömelip kalkma uyluk ön kasını (L3-L4) gösterir. Topuktan parmak ucuna düz çizgi üstünde yürüme (tandem yürüyüş) ve gözler kapalı ayakta durma dengeyi ve omuriliği değerlendirir. Tek ayak üstünde dururken karşı kalçanın düşmesi kalça kaslarının (L5) güçsüzlüğünü gösterir.
• Kas gücü derecelendirmesi: Her kas grubu 0 (hiç kasılma yok) ile 5 (tam güç) arasında puanlanır; bu puan izlemde kötüleşmeyi ya da düzelmeyi karşılaştırmaya yarar.
• Refleksler ve duyu: Diz refleksinin azalması L4, aşil refleksinin azalması S1 kökünü düşündürür. Reflekslerin artması, ayak tabanı çizilince başparmağın yukarı kalkması ve ayak bileğinde titreşim benzeri kasılmalar (klonus) omurilik basısının işaretidir; boyun miyelopatisinde ellerde de benzer bulgular aranır (Fehlings ve ark., 2017). Duyu, bacakta şerit şerit (dermatom) ya da çorap biçiminde haritalanır.
• Görüntüleme: Tek kök tutulumunda bel MR’ı; sertlik ve iki taraflı tutulumda boyun ve gerekirse sırt MR’ı; kauda ekina şüphesinde acil MR. Yakınmayla uyuşan bulgu aranır; sağlıklı kişilerde de MR’da fıtık görülebildiği için güçsüzlüğün seviyesi ile MR’daki basının seviyesi örtüşmelidir (Bel MR raporu nasıl okunur?).
• Sinir iletim çalışması ve EMG: Kök mü, periferik sinir mi, kas mı sorusunu ayırmada yardımcıdır; özellikle düşük ayakta L5 kökü ile peroneal sinir ayrımında ve polinöropati şüphesinde istenir (EMG nedir, ne zaman gerekir?). Belirtilerin başlamasından birkaç hafta sonra daha bilgilendiricidir.
• Kan tetkikleri: Şeker, B12, tiroid, kas enzimleri, iltihap göstergeleri; ateş varsa kan kültürü.

Tedavi yolları

Tedavi nedene göre değişir; burada yalnızca güçsüzlüğün tedavi kararını nasıl etkilediği özetlenmiştir:

• Sinir kökü basısı: Hafif güçsüzlükle giden fıtıklarda ilk basamak ameliyatsız yaklaşımlardır ve çoğu kişide güç haftalar içinde geri döner (Deyo ve Mirza, 2016). Belirgin ya da ilerleyen güçsüzlük, özellikle düşük ayak, ameliyat kararını öne çeker; seçenekler mikrodiskektomi ve endoskopik diskektomi sayfalarında. Kas gücünün geri dönüşü sinirin ne kadar süre ve ne kadar şiddetle bası altında kaldığına bağlıdır; ameliyat basıyı kaldırır; sinirin toparlanması ise haftalar–aylar sürebilir ve her zaman tam olmayabilir.
• Kauda ekina sendromu: Acil cerrahi dekompresyon.
• Omurilik basısı: Orta ve ağır miyelopatide rehberler (Fehlings ve ark., 2017) cerrahi dekompresyonu önerir; hafif olgularda cerrahi ya da hekim denetiminde yapılandırılmış rehabilitasyon denemesi seçenekleri değerlendirilir, kötüleşme olursa cerrahi önerilir. Yaklaşımlar servikal laminoplasti ve servikal diskektomi ve füzyon sayfalarında.
• Periferik sinir basısı: Nedeni kaldırma (bacak bacak üstüne atmama, alçı değişimi), ayak bileği ortezi, fizyoterapi; düzelmeyen seçilmiş olgularda sinirin cerrahi olarak serbestleştirilmesi.
• Polinöropati ve kas hastalıkları: Altta yatan hastalığın (şeker, B12, tiroid, iltihap) tedavisi; nöroloji izlemi.
• Rehabilitasyon: Her nedende kas gücünü ve yürüyüşü korumaya yönelik fizik tedavi ve egzersiz tedavinin parçasıdır.

Hangi hekime gidilir, ne zaman beyin ve sinir cerrahına başvurmalı?

Acil belirtiler (yukarıdaki liste) varsa acil servis. Bunlar yoksa ilk değerlendirme için aile hekimi uygundur; aile hekimi yürüyüş testleri, refleks ve duyu muayenesiyle yönlendirmeyi yapar. Bel ya da boyun ağrısıyla birlikte tek bacakta güçsüzlük, iki bacakta sertlik ve dengesizlik ya da görüntülemede sinir kökü veya omurilik basısı saptanmışsa beyin ve sinir cerrahisi; uyuşmasız, iki taraflı, gövdeye yakın güçsüzlük, çorap biçiminde uyuşma ya da EMG’de kas veya yaygın sinir hastalığı bulgusu varsa nöroloji; yürüdükçe baldırda ağrı ve nabız zayıflığında kalp ve damar cerrahisi değerlendirmesi gerekir.

Güçsüzlük varken beklemeyin: “ağrı geçsin, sonra bakalım” yaklaşımı sinirin geri dönüşsüz hasarına zemin hazırlayabilir. Hafif güçsüzlükte bile birkaç gün içinde muayene, ilerleyen güçsüzlükte aynı gün değerlendirme uygundur. Hangi aşamada ne yapılacağı hasta yolculuğu sayfasında anlatılır. Yakınmanız ağrı ağırlıklıysa bacağa yayılan ağrı (siyatik) sayfasına bakın.

Sık sorulan sorular

Bel fıtığı bacakta güçsüzlük yapar mı?

Yapar. Fıtık bir sinir köküne bastığında o kökün beslediği kaslar zayıflar: L4-L5 fıtığında ayak ucu kalkmaz ve yürürken ayak takılır (düşük ayak), L5-S1 fıtığında parmak ucuna yükselme zorlaşır, üst seviye fıtıklarda diz boşalır. Belirgin ya da ilerleyen güçsüzlük, ağrıdan farklı olarak ameliyat kararını öne çekebilir; hafif ve düzelmekte olan güçsüzlükte ilk basamak çoğunlukla ameliyatsızdır.

Düşük ayak belden mi, dizden mi kaynaklanır?

İkisi de olabilir. Belden (L5 kökü) kaynaklanan düşük ayakta genellikle bel ve bacak ağrısı eşlik eder, kalça kasları da zayıflar. Diz dış yanında peroneal sinirin sıkışmasında ağrı yoktur ya da hafiftir, uyuşma ayak sırtı ve bacak dış yanına sınırlıdır, çoğunlukla uzun süre bacak bacak üstüne oturma, çömelme, alçı ya da hızlı kilo kaybı öyküsü vardır. Muayene ve EMG ayrımı yapar.

Bacakta güçsüzlük ne zaman acildir?

Saatler-günler içinde ilerliyorsa, her iki bacağı tutuyorsa, idrar yapamama veya kaçırma, kasıkta uyuşma eşlik ediyorsa, ateş ya da kanser öyküsü varsa, ani başlamışsa ya da bacak soğuk ve solgunsa. Bu durumlarda acil servise gidin; ancak güçsüzlük ya da uyuşma aniden ve tek tarafta başladıysa (yalnız bacakta olsa bile; yüzde ya da kolda güçsüzlük, konuşma bozukluğu eşlik edebilir: inme şüphesi) ya da bacak aniden soğuyup solduysa (damar tıkanıklığı) hemen 112’yi arayın.

Bacağımdaki güçsüzlük kendiliğinden düzelir mi?

Nedene bağlıdır. Hafif sinir kökü basısına bağlı güçsüzlük, bası azaldıkça haftalar içinde çoğunlukla düzelir. Uzun süren ve şiddetli basıda, özellikle tam düşük ayakta, geri dönüş yavaş ve eksik kalabilir. Bu yüzden güçsüzlük beklenerek izlenmez; muayene ile nedeni ve basının derecesi belirlenir.

Bacakta güçsüzlük için hangi doktora gidilir?

Acil belirtiler varsa acil servis. Yoksa ilk adım aile hekimi; bel veya boyun kaynaklı bası şüphesinde beyin ve sinir cerrahisi, kas ve yaygın sinir hastalığı şüphesinde nöroloji, damar şüphesinde kalp ve damar cerrahisi.

Güçsüzlük için MR mı, EMG mi gerekir?

Çoğunlukla önce MR: bel veya boyunda sinir kökü ya da omurilik basısı aranır. EMG, basının hangi kökte olduğunu doğrulamak, periferik sinir sıkışmasını ya da kas ve yaygın sinir hastalığını ayırmak için eklenir; belirtiler başladıktan birkaç hafta sonra daha bilgilendiricidir. Acil tablolarda MR beklenmeden hemen çekilir.