Biportal (iki portlu, UBE) endoskopik omurga cerrahisi: tek portludan farkı ne, kime uygun?

Nedir ve kimler için?

Biportal endoskopik omurga cerrahisi (İngilizce kısaltmasıyla UBE: unilateral biportal endoscopy), omurganın bir tarafından açılan iki ayrı küçük kesiyle yapılan endoskopik ameliyattır. Kesilerden biri kameraya, diğeri aletlere ayrılır. Tek portlu endoskopik diskektomide kamera ve aletler aynı dar kanaldan geçer; biportal yöntemde ise kamera ve aletler bağımsız hareket eder, bu da cerraha mikroskop altında çalışırken olduğu gibi bir el serbestliği sağlar. İşlem sürekli serum akışı altında, su içinde yapılır.

Kısa yanıt şudur: Biportal yöntem, bel fıtığında ve dar kanalda mikrodiskektomi ya da mikroskopik dekompresyonla aynı işi, daha küçük kesilerle yapmayı amaçlar. Dar kanalda yapılan iki küçük randomize çalışmada altı ay ile bir yıllık ağrı ve işlev sonuçları mikroskopik yöntemle benzer bulunmuş; bir çalışmada erken dönem ölçütleri (dren miktarı, yatış süresi) biportal lehine çıkmıştır. Yöntem ameliyat gereksinimini değiştirmez; bel fıtığı olan hastaların çoğu ameliyatsız düzelir, dar kanalda da tedavi çoğunlukla ameliyatsız başlar.

Kimler için uygundur, kimde değil?

Biportal endoskopik cerrahi şu durumlarda düşünülebilir:

• Ameliyat kararı verilmiş bel fıtığı: özellikle kanal içine uzanan, yukarı ya da aşağı göç etmiş parçalar gibi tek portlu endoskopun ulaşmakta zorlandığı fıtıklar; iki giriş daha geniş hareket alanı sağlar.
• Tek ya da iki seviyeli dar kanal; merkezi, yan çıkmaz (lateral reses) ya da foraminal darlık; kayma ya da instabilite yok.

Şu durumlarda genellikle uygun değildir ya da başka bir yöntem öne çıkar:

• Belirgin bel kayması ya da instabilite: dekompresyon tek başına yetmeyebilir; füzyon ya da minimal invaziv füzyon değerlendirilir. Biportal yöntemle füzyon da yapılabilmektedir, ancak kanıtı henüz sınırlıdır.
• Kauda ekina sendromu ya da hızla ilerleyen güçsüzlük: cerrah en güvenli bulduğu yolu seçer.
• Çok seviyeli yaygın darlık: ameliyat süresi ve serum yükü artar; açık ya da tüp sistemli minimal invaziv dekompresyon daha uygun olabilir.
• Fıtık ya da darlık dışındaki nedenlerden kaynaklanan bel ağrısı: biportal cerrahi de diğer dekompresyon yöntemleri gibi bel ağrısını değil sinir basısına bağlı bacak ağrısını hedefler.

Nasıl yapılır?

İşlem çoğunlukla genel anestezi altında, hasta yüzüstü yatarken yapılır; bazı merkezler spinal anesteziyi tercih eder. Röntgen kılavuzluğunda hedef seviyenin bir tarafında, birbirinden 2–3 santimetre uzaklıkta iki kesi açılır; her biri yaklaşık bir santimetredir. Kaslar yumuşak uçlu aletlerle aralanır ve iki giriş kemik yüzeyi üzerinde birleştirilerek su dolu bir çalışma alanı oluşturulur. Bir girişten yerleştirilen endoskop görüntüyü büyüterek ekrana verir; diğer girişten standart frezeler, kesici tutucular ve radyofrekans ucu kullanılır. Sürekli serum akışı görüşü temiz tutar ve küçük kanamaları baskılar.

Dar kanalda lamina kenarı ve kalınlaşmış sarı bağ alınarak sinir kesesi ortaya çıkarılır; gerekirse aynı girişlerden sinir kesesinin üzerinden karşı tarafa geçilerek iki yan da rahatlatılır. Bel fıtığında sarı bağ aralanır, sinir kökü korunarak baskı yapan fıtık parçası ve gevşek disk dokusu çıkarılır. İşlem sonunda serum boşaltılır, kesiler birer dikişle kapatılır. Tek seviyeli dekompresyon çoğunlukla 60–90 dakika sürer; öğrenme döneminde uzayabilir.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

Biportal yöntemin kanıtı, tek portlu endoskopiye göre daha yeni ve daha azdır. Dar kanalda Güney Kore’den iki randomize çalışma öne çıkar. İlkinde (Kang ve ark., Medicine 2019) 70 hasta biportal ve tüp sistemli mikroskopik dekompresyona ayrılmış; altı aylık izlemde ağrı ve işlev puanları iki grupta benzerdi. Biportal grubunda dren miktarı, ağrı kesici gereksinimi ve hastanede kalış süresi daha azdı. İkinci randomize çalışmada (Park ve ark., Spine J 2020) 64 hasta biportal ya da mikroskopik dekompresyona ayrılmış; on iki ay sonunda işlev puanı, ağrı ve yaşam kalitesi açısından iki yöntem arasında fark bulunmamıştır. Bu çalışmalar tek merkezli, küçük ve kısa izlemlidir; uzun dönem veriler henüz yoktur.

Bel fıtığında biportal yöntemi doğrudan mikrodiskektomiyle karşılaştıran büyük randomize çalışma yoktur. Bu konuda en sağlam veri tek portlu endoskopiye aittir: Hollanda’da 613 hastalık çalışma (Gadjradj ve ark., BMJ 2022) tam endoskopik diskektominin bir yıl sonunda açık mikrodiskektomiden kötü olmadığını göstermiştir. Biportal yöntemin bu sonucu aynı ölçüde tekrarladığı varsayılmamalı; bel fıtığında biportal yöntemle ilgili verilerin büyük bölümü küçük, tek merkezli ve çoğunlukla gözlemsel çalışmalardan gelir.

Güvenlik tarafında, 24 çalışma ve 999 hastayı bir araya getiren bir birleşik analiz (Wang ve ark., Orthop Surg 2023) dar kanalda biportal cerrahide toplam komplikasyon oranını yaklaşık yüzde 6, dura yırtığı oranını yaklaşık yüzde 2,5 olarak bildirmiştir. Bu analiz kontrol grubu olmayan tek kollu çalışmalara dayanır; dolayısıyla biportal yöntemin diğer yöntemlerden daha güvenli olduğunu değil, komplikasyon sıklığının ne düzeyde olduğunu söyler. Ölçülü sonuç şudur: Biportal endoskopik cerrahi, uygun hastada mikroskopik yöntemlerle benzer kısa dönem sonuç verir; bir çalışmada erken dönem avantajları bildirilmiştir; uzun dönem üstünlüğü gösterilmemiştir ve sonuç cerrahın deneyimine bağlıdır.

Riskler ve sınırlar

Biportal cerrahinin en sık komplikasyonu, tüm endoskopik dekompresyonlarda olduğu gibi dura yırtığıdır. İki portlu çalışmada aletler kameradan bağımsız hareket ettiği için uç kontrolü kolaylaşır, ancak frezenin ya da tutucunun zara teması her zaman olasıdır. Küçük yırtıklar çoğunlukla işlem sırasında fark edilir ve yönetilir; büyük yırtıklarda açık onarıma geçilebilir.

Yönteme özgü ikinci risk, sürekli serum akışıyla ilgilidir. Biportal diskektomi sırasında boyun bölgesindeki epidural basıncı ölçen bir çalışma (Kang ve ark., J Neurosurg Spine 2021), çalışma alanı epidural boşlukla birleştiği anda basıncın yaklaşık iki katına çıktığını ve serum giriş basıncıyla birlikte yükseldiğini göstermiştir; yazarlar akışın durgunlaşmasının önlenmesini ve basıncın düşük tutulmasını önerir. Uluslararası bir cerrah anketi ve olgu serisinde (Vargas ve ark., Int J Spine Surg 2023) serum akışına bağlı baş ve boyun ağrısı, ankete katılan cerrahların bildirdiği olaylar arasındadır; fark edilmemiş dura yırtığıyla birleştiğinde nadiren ciddi basınç komplikasyonları tanımlanmıştır. Ameliyat sonrası şiddetli ya da ayağa kalkınca artan baş ağrısında ya da ense sertliğinde beklemeden ameliyatınızı yapan ekibe ulaşın, ulaşamazsanız acil servise başvurun; baş ağrısına ateşle birlikte ense sertliği ya da ışığa hassasiyet eşlik ediyorsa, bilinç değişikliği ya da nöbet varsa veya baş ağrısı aniden ve çok şiddetli başladıysa hemen 112’yi arayın.

Epidural kanama, sinir kökü tahrişi, enfeksiyon ve yetersiz boşaltma diğer dekompresyon yöntemleriyle ortak risklerdir. Öğrenme eğrisi belirgindir; deneyimin az olduğu dönemde komplikasyon ve açığa dönme oranları daha yüksek bildirilmiştir. İşlem sırasında mikroskopik ya da açık yönteme geçilmesi güvenlik kararıdır ve onam görüşmesinde konuşulmalıdır. Sonuçlar kişiden kişiye değişir.

Hazırlık

Ameliyat öncesinde güncel MR, gerekirse BT ve dinamik röntgenler incelenir; kayma ve instabilite dışlanır. Kan sulandırıcı ilaçlar hekiminizin planına göre düzenlenir; sigara içiyorsanız bırakmanız yararlıdır. Beklentilerinizi netleştirin: ameliyat bacağa yayılan ağrıyı hedefler; bel ağrısının tamamen geçmesi beklenmemelidir. Sormak isteyebileceğiniz başlıklar için ameliyat öncesi sorular yazısına bakabilirsiniz.

İyileşme ve işe dönüş

Çoğu hasta ameliyat günü ya da ertesi sabah yürür ve aynı gün ya da ertesi gün taburcu olur. Bacak ağrısı genellikle erken dönemde azalır; uyuşma daha yavaş düzelir. İlk iki haftada kısa ve sık yürüyüşler önerilir; uzun oturmaktan, öne eğilerek yük kaldırmaktan ve ani dönmelerden kaçınılır. Masa başı işe dönüş çoğunlukla 2–4 hafta içinde mümkündür; fiziksel ağırlığı olan işlerde ve sporda 6–12 hafta beklenir. Dört ile altı haftadan itibaren gövde kaslarını güçlendiren bir egzersiz programı iyileşmeyi destekler. Ayrıntı için endoskopik ameliyat sonrası iyileşme yazısına bakabilirsiniz.

Alternatifler

• Tek portlu endoskopik diskektomi: bel fıtığında daha fazla randomize kanıtı olan endoskopik yöntem; tek kanal, daha dar görüş.
• Mikrodiskektomi: bel fıtığında standart yöntem; uzun dönem sonuçları iyi bilinir, her fıtık tipine uygulanabilir.
• Tam endoskopik lomber dekompresyon: dar kanalda tek portlu endoskopik seçenek.
• Açık dekompresyon ve laminektomi ve minimal invaziv dekompresyon: dar kanalda standart ve tüp sistemli yöntemler.
• Ameliyatsız tedaviler: hastaların çoğunda ilk ve çoğu zaman yeterli seçenek.

Yöntemlerin genel çerçevesi için Endoskopik Omurga Cerrahisi Rehberi ve Minimal İnvaziv Omurga Cerrahisi Rehberi sayfalarına, karar süreci için Ameliyatsız mı, ameliyat mı? karşılaştırmasına bakabilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Biportal endoskopik ameliyat nedir?

Omurganın bir tarafından açılan iki küçük kesiyle yapılan endoskopik ameliyattır; bir kesiden kamera, diğerinden aletler girer. Sürekli serum akışı altında, ekrandan izlenerek fıtık alınır ya da dar kanal genişletilir. Amaç mikroskopik ameliyatla aynıdır.

Biportal ile tek portlu endoskopik ameliyat arasındaki fark nedir?

Tek portlu yöntemde kamera ve aletler aynı dar kanaldan geçer; biportal yöntemde ayrı girişlerden bağımsız hareket eder ve standart mikrocerrahi aletleri kullanılabilir. Tek portlu yöntemin bel fıtığında daha fazla randomize kanıtı vardır; biportal yöntemin dar kanalda mikroskopik yöntemle benzer sonuç verdiğini gösteren küçük randomize çalışmalar bulunur.

Biportal endoskopik ameliyattan sonra baş ağrısı neden olur?

İşlem sürekli serum akışı altında yapılır. Akış yeterince boşalmazsa omurilik zarı çevresindeki basınç yükselir ve ameliyat sonrası baş ağrısı ya da boyun ağrısı görülebilir; uluslararası bir cerrah anketinde bildirilen olaylar arasındadır. Çoğu kendiliğinden geçer; şiddetli ya da ayağa kalkınca artan baş ağrısında ya da ense sertliğinde beklemeden ameliyatınızı yapan ekibe ulaşın, ulaşamazsanız acil servise başvurun; ateşle birlikte ense sertliği ya da ışığa hassasiyet, bilinç değişikliği ya da nöbet varsa veya baş ağrısı aniden ve çok şiddetli başladıysa hemen 112’yi arayın.

Biportal ameliyatta dura yırtığı sık mı?

En sık bildirilen komplikasyondur; birleşik analizde yaklaşık yüzde 2–3 oranında görülür. Küçük yırtıklar çoğunlukla işlem sırasında yönetilir, büyük yırtıklarda açık onarım gerekebilir. Kalıcı hasar nadirdir.