Omurga için MR mı, BT mi, röntgen mi? Hangi görüntüleme ne zaman çekilir?

Kısa yanıt

Omurgada disk fıtığı, dar kanal, sinir ya da omurilik basısı şüphesinde tercih edilen inceleme MR’dır; kırık, kemik ayrıntısı, vida ve kaynama değerlendirmesi ile MR’a giremeyen hastalarda BT; hiza, kayma, eğrilik ve kırık taraması için ayakta röntgen kullanılır. Röntgen ve BT radyasyon içerir, MR içermez; MR ise güçlü mıknatısı nedeniyle kalp pili ve bazı implantlarda kısıtlıdır. Hangi yöntemin isteneceğine belirtiler ve muayene karar verir; uyarı belirtisi olmayan yeni bel ağrısında ilk 6 haftada hiçbirine gerek yoktur. Bu yazıda her yöntemin ne gösterdiğini, ne göstermediğini ve raporun ne anlama geldiğini anlatıyoruz.

Röntgen ne gösterir, ne göstermez?

Röntgen (direkt grafi) omurların kemik yapısını, dizilimini, aralarındaki mesafeyi ve kırık, kayma ya da eğrilik gibi yapısal değişiklikleri gösterir; disk, sinir kökü, omurilik ve bağlar gibi yumuşak dokuları göstermez. Ayakta çekilen röntgen, yük altında omurganın nasıl durduğunu gösterdiği için bel kayması, skolyoz ve kamburluk değerlendirmesinde temel incelemedir; öne ve arkaya eğilerek çekilen dinamik grafiler omurlar arasındaki anormal hareketi ortaya koyar. Osteoporoza bağlı çökme kırıklarında ilk tarama da röntgenle yapılır.

Röntgende “kireçlenme”, “disk mesafesinde daralma” ya da “düzleşme” yazması sinir basısı olduğu anlamına gelmez; bu bulgular yaşla birlikte çok sık görülür. Bel fıtığı ya da dar kanal şüphesinde röntgen tek başına yeterli değildir ve bu nedenle rehberler yeni bel ağrısında rutin röntgen önermez.

BT ne gösterir, ne göstermez?

Bilgisayarlı tomografi (BT), röntgen ışınlarıyla alınan kesitlerden kemik yapıyı ayrıntılı gösterir; kırık hatlarını, kemik çıkıntılarını (osteofit), kemikleşmiş bağları ve ameliyat sonrası vida ile kafeslerin yerleşimini MR’dan daha iyi ortaya koyar. Travma sonrası omurga kırığı şüphesinde, ameliyat planlamasında kemik anatomisinin incelenmesinde ve füzyon ameliyatı sonrası kaynamanın değerlendirilmesinde BT ilk tercihtir. Kalp pili gibi nedenlerle MR çekilemeyen hastalarda disk fıtığı için de BT kullanılabilir; omurilik kanalına kontrast verilerek çekilen BT miyelografi bu durumda sinir basısını daha iyi gösterir.

BT’nin sınırları da açıktır: disk, sinir kökü ve omurilik gibi yumuşak dokularda MR kadar ayrıntı vermez; omurilik içindeki hasarı, enfeksiyonu ve tümörü MR kadar erken göstermez. En önemli farkı radyasyon içermesidir; bu nedenle genç hastalarda ve tekrarlayan incelemelerde BT yerine mümkünse MR seçilir.

MR ne gösterir, ne göstermez?

Manyetik rezonans (MR), güçlü bir mıknatıs ve radyo dalgalarıyla yumuşak dokuları gösterir; disk fıtığı, dar kanal, sinir kökü ve omurilik basısı, omurilik içi değişiklikler, enfeksiyon ve tümör şüphesinde en bilgi verici incelemedir ve radyasyon içermez. Disk yapısındaki su kaybını ve omurilik içindeki sinyal değişikliğini (ödem ya da miyelomalazi) yalnızca MR gösterir; fıtığın hangi sinir köküne baskı yaptığını da MR ayrıntılı biçimde gösterir. Bu nedenle bel fıtığı, boyun fıtığı, lomber dar kanal ve servikal miyelopati tanısında MR temel incelemedir.

MR’ın göstermediği ya da zayıf kaldığı alanlar: ince kırık hatları, kemik ayrıntısı ve metal implant çevresi (vida etrafında görüntü bozulur). Yatarak çekildiği için yük altındaki hizayı göstermez; bel kaymasının derecesi ayakta röntgenle değerlendirilir. MR’ın bir diğer zayıf noktası, fazla göstermesidir: ağrısız insanlarda da sık görülen bulgular rapora girer ve yanlış yorumlanabilir. Aşağıda bunu sayılarla açıkladık.

Radyasyon: hangisinde var, ne kadar?

Röntgen ve BT iyonlaştırıcı radyasyon içerir, MR içermez; bel BT’sinin dozu bel röntgeninin birkaç katıdır. Radyoloji dergisinde yayımlanan doz kataloğuna (Mettler ve ark., 2008) göre bir akciğer röntgeni yaklaşık 0,02 mSv, bel röntgeni yaklaşık 1,5 mSv, omurga BT’si yaklaşık 6 mSv etkin doz verir; kişinin doğal çevreden aldığı yıllık doz ise yaklaşık 3 mSv’dir. Yani tek bir bel röntgeni yaklaşık altı aylık, tek bir omurga BT’si yaklaşık iki yıllık doğal dozla karşılaştırılabilir. Bu dozlar bireysel olarak küçük risk taşır, ancak gereksiz tekrarlar ve gençlerde, gebelerde ve çocuklarda birikim göz önünde tutulur. Gereksiz incelemeden kaçınmanın bir nedeni de budur; gerekli olduğunda ise radyasyon kaygısı BT’den kaçınma nedeni olmamalıdır.

Kontrast madde ne zaman verilir?

Kontrast madde rutin omurga incelemelerinde gerekmez; MR’da enfeksiyon, tümör ve ameliyat sonrası nedbe dokusunu yeni fıtıktan ayırmak için, BT’de ise damar yapıları ve bazı tümörler için kullanılır. MR kontrastı (gadolinyum) damardan verilir ve ileri böbrek yetmezliği olanlarda dikkat gerektirir; BT kontrastı (iyotlu madde) ise daha önce kontrast maddeye alerjik tepki vermiş olanlar, böbrek yetmezliği olanlar ve bazı şeker ilaçlarını kullananlar için önceden bildirilmelidir; deniz ürünü alerjisi tek başına kontrast tepkisini öngörmez. Ameliyat geçirmiş bir hastada tekrar bacak ağrısı başladığında kontrastlı MR, sinir çevresindeki nedbe dokusunu yeni bir fıtıktan ayırmanın temel yoludur. Kontrast gerekip gerekmediğine inceleme isteyen hekim ve radyolog karar verir; hasta tarafında yapılacak tek şey böbrek hastalığı, daha önceki kontrast tepkisi ve gebelik durumunu çekim öncesi bildirmektir.

MR’a kim giremez?

MR güçlü bir mıknatıs olduğundan, vücudunda MR ile uyumlu olmayan elektronik cihaz ya da metal bulunan kişiler MR’a giremez ya da yalnızca belirli koşullarda girebilir; bu durum çekim öncesi mutlaka bildirilmelidir. Başlıca durumlar:

• Kalp pili ve defibrilatör: Eski tip (MR koşullu olmayan) cihazlarda MR çoğu zaman yapılmaz; gerekirse deneyimli merkezlerde kardiyoloji denetiminde özel protokolle yapılabilir. Yeni nesil “MR koşullu” cihazlarda kardiyoloji denetiminde ve belirli ayarlarla çekim yapılabilir. Cihaz kartınızı yanınızda getirin.
• Koklear implant, bazı sinir uyarıcıları ve ilaç pompaları: Üreticinin belgelerine göre karar verilir; bir bölümü MR’a girebilir, bir bölümü giremez.
• Beyin anevrizması klipsleri ve bazı eski kalp kapakları: Türüne göre değerlendirilir.
• Gözde ya da vücutta metal yabancı cisim: Metal işçiliği öyküsü olanlarda çekim öncesi göz röntgeni istenebilir.
• Omurga vidaları, protezler, diş implantları: Günümüzde kullanılanların büyük çoğunluğu MR’a engel değildir; ancak vida çevresinde görüntü bozulur.
• Gebelik: MR’ın bebeğe zarar verdiğine ilişkin kanıt yoktur; yine de gerekli değilse ertelenebilir. Gadolinyumlu kontrast ise yalnızca kesin gerekli görülürse verilir.
• Kapalı alan korkusu ve hareketsiz kalamama: Açık ya da geniş tünelli cihazlar, kısa protokoller ya da hafif sakinleştirici yardımcı olabilir.

MR çekilemeyen hastalarda disk fıtığı ve dar kanal için BT ya da BT miyelografi, kemik için röntgen seçenekleri vardır; tanı yolu kapanmaz.

Her bel ağrısında görüntüleme gerekir mi?

Hayır; uyarı belirtisi olmayan yeni bel ağrısında ilk 6 haftada görüntüleme iyileşmeyi hızlandırmaz ve tedaviyi değiştirmez. Altı rastgele kontrollü çalışmayı (1.804 hasta) bir araya getiren Lancet derlemesinde (Chou ve ark., 2009), hemen görüntüleme yapılan hastalarla önce muayene ve tedaviye başlanan hastalar arasında ağrı ve işlev açısından fark bulunmamıştır. ACP’nin görüntüleme önerisi (Chou ve ark., 2011), ciddi hastalık şüphesi ya da ilerleyici nörolojik bulgu yoksa rutin görüntülemeden kaçınılmasını söyler; NICE NG59 da aynı yönde önerir.

Gereksiz görüntülemenin bedeli vardır. Belirtisi olmayan 3.110 kişiyi kapsayan 33 çalışmanın derlemesinde (Brinjikji ve ark., 2015) disk dejenerasyonu 20 yaşında yaklaşık yüzde 37, 80 yaşında yaklaşık yüzde 96; disk taşması (bulging) sırasıyla yüzde 30 ve yüzde 84 oranında saptanmıştır. Bu bulguların rapora girmesi kaygıyı, gereksiz enjeksiyon ve ameliyatı artırabilir. Görüntüleme şu durumlarda gereklidir: idrar yapmakta yeni zorlanma ya da idrar-dışkı kaçırma, kasık-makat bölgesinde uyuşma, iki bacakta güçsüzlük, ilerleyen güçsüzlük ya da düşük ayak, kanser öyküsü, ateş, ciddi travma, uzun süreli kortizon kullanımı ve 6–12 haftalık tedaviye rağmen süren, enjeksiyon ya da ameliyat kararını etkileyecek bacak ya da kol ağrısı. İdrar-dışkı sorunu, kasık-makat uyuşması, her iki bacakta birden ya da hızla artan güçsüzlük, ateş veya titremeyle birlikte bel ağrısı, ciddi travma sonrası ağrı ya da osteoporozu olan veya uzun süreli kortizon kullanan kişide ani şiddetli ağrı varsa beklemeden, aynı gün acil servise başvurulur (ne zaman acile başvurmalı). Bu konuyu her bel ağrısında MR çekilmeli mi? yazısında daha ayrıntılı tartıştık.

Hangi durumda hangi yöntem?

Aşağıdaki tablo, sık karşılaşılan durumlarda ilk tercih edilen yöntemi özetler; nihai karar muayene bulgularına göre hekiminize aittir.

Rapor ne anlama gelir?

Görüntüleme raporu tek başına tanı değildir; hekiminizin muayene bulgularıyla birlikte yorumlandığında anlam kazanır. Raporda “dejenerasyon”, “bulging”, “protrüzyon”, “foraminal daralma” gibi terimler geçmesi tek başına tedavi gerektirmez; yukarıdaki sayılar bu bulguların ağrısız kişilerde de ne kadar sık olduğunu gösterir. Önemli olan, raporda tarif edilen seviyenin ve tarafın sizin belirtilerinizle (hangi bacak, hangi parmak) örtüşmesidir. Terimlerin tek tek ne anlama geldiğini bel MR raporu nasıl okunur? yazısında açıkladık; raporunuzdaki ifadeleri sade dille çevirmek için MR raporumu anlayayım aracını kullanabilirsiniz. Muayeneye giderken raporla birlikte görüntülerin kendisini (CD ya da dijital erişim) götürmeniz gerekir; hekim raporu değil, görüntüleri değerlendirir.

Hekiminize sorabileceğiniz sorular

• “Bu inceleme hangi soruyu yanıtlayacak ve sonucu tedavimi nasıl değiştirecek?”
• “Radyasyonsuz bir seçenek var mı; MR yerine BT’yi neden tercih ettiniz?”
• “Kontrast gerekiyor mu; böbrek ve alerji durumum biliniyor mu?”
• “Rapordaki bulgular muayene bulgularımla uyumlu mu?”
• “Daha önce çekilmiş görüntülerim yeterli mi, yeniden çekim gerekiyor mu?”

Sık sorulan sorular

Bel fıtığı için MR mı, BT mi çekilir?

Bel fıtığı için MR tercih edilir; disk ve sinir kökünü doğrudan gösterir ve radyasyon içermez. BT, kalp pili gibi nedenlerle MR çekilemeyen hastalarda ya da kemik ayrıntısı gerektiğinde kullanılır.

Röntgende bel fıtığı görülür mü?

Hayır. Röntgen kemiği gösterir, diski ve siniri göstermez; disk mesafesinde daralma gibi dolaylı bulgular verebilir ama fıtığı göstermez. Bel fıtığı şüphesinde MR gerekir.

Omurga BT’si ne kadar radyasyon verir?

Yayımlanmış doz kataloğuna göre omurga BT’si yaklaşık 6 mSv etkin doz verir; bu, yaklaşık iki yıllık doğal çevresel doza ya da dört bel röntgenine karşılık gelir. Gerekli olduğunda bu doz BT’den kaçınma nedeni değildir; gereksiz tekrarlardan kaçınılır.

MR’ın zararı var mı?

MR radyasyon içermez ve bilinen bir zararı yoktur. Güçlü mıknatıs nedeniyle kalp pili, bazı implantlar ve metal yabancı cisimler çekim öncesi bildirilmelidir; gebelikte gerekli değilse ertelenebilir, gadolinyumlu kontrast ise yalnızca kesin gerekli görülürse verilir.

Kalp pili olan MR’a girebilir mi?

Eski tip (MR koşullu olmayan) cihazlarda MR çoğu zaman yapılmaz ya da yalnızca deneyimli merkezlerde özel protokolle yapılır; yeni nesil MR koşullu cihazlarda kardiyoloji denetiminde ve belirli ayarlarla çekim yapılabilir. Cihazınızın kartını ve türünü radyoloji birimine önceden bildirmeniz gerekir; alternatif olarak BT miyelografi kullanılabilir.

MR raporunda fıtık yazıyor, ameliyat gerekir mi?

Çoğu zaman hayır. Ameliyat kararı MR görüntüsüne değil, belirtilerin şiddetine, süresine ve sinir bulgularına göre verilir; fıtıkların büyük bölümü ameliyatsız tedaviyle geriler. Bkz. ameliyatsız mı, ameliyat mı?.