- Ne soruldu?
- VAPOUR çalışması çok taze kırıkta vertebroplastinin yararlı olabileceğini bildirmişti. Ağrısı dokuz haftayı aşmamış ve şiddeti 10 üzerinden en az 5 olan, MR'da kemik ödemi görülen osteoporotik çökme kırığında vertebroplasti, kemik zarına lokal anestezi uygulanan sahte işlemden gerçekten daha fazla yarar sağlar mı?
- Ne bulundu?
- Hollanda'da 4 hastanede 180 hasta rastgele vertebroplasti ya da sahte işleme atandı. Sahte işlemde iğne omurun arka kısmındaki kemik zarına kadar ilerletilip lokal anestezi verildi, çimento verilmedi. Birinci gün, birinci hafta ve 1., 3., 6. ve 12. aylarda ölçülen ağrı puanları iki grupta da belirgin ölçüde düştü, ancak gruplar arasında hiçbir noktada anlamlı fark yoktu. İşlev, yaşam kalitesi ve ağrı kesici kullanımında da fark bulunmadı.
- Hastalar için anlamı
- Taze kırıklarla sınırlı bir hasta grubunda bile vertebroplasti, iyi tasarlanmış bir sahte işlemden daha fazla yarar göstermedi. Bu, çökme kırığı sonrasındaki rahatlamanın büyük bölümünün zamana, doğal iyileşmeye ve lokal anesteziye bağlı olabileceğini bir kez daha gösterir. Çimentolama günümüzde bir rutin değil, çok taze ve çok şiddetli ağrılı seçilmiş hastalarda tartışılan bir seçenektir.
- Sınırlılıklar
- Çalışmaya ağrısı 10 üzerinden 5 olan hastalar da alındı; VAPOUR'daki gibi yalnızca çok şiddetli ağrılı hastalarla sınırlı değildi ve hastanede yatanlar ayrıca incelenmedi. Sahte işlemde kemik zarına verilen lokal anestezi kendi başına bir tedavi etkisi yaratmış olabilir; bu durum iki grup arasındaki farkı küçültmüş olabilir, yine de vertebroplasti grubunda sahte işleme göre ek bir yarar görülmedi. Uygun hastaların bir bölümü katılmayı reddetti.
- DOI
- 10.1136/bmj.k1551
Çalışma neden önemli?
Vertebroplasti kanıtı 2016’ya kadar iki uçta durmuştu: 2009’da yayımlanan Buchbinder ve Kallmes çalışmaları sahte işleme üstünlük gösterememiş, 2016’da yayımlanan VAPOUR ise yalnızca çok taze ve şiddetli ağrılı kırıkları alarak vertebroplasti lehine sonuç vermişti. VAPOUR sonrasında “yarar yoktur” değil, “yarar taze kırıkla sınırlıdır” görüşü güç kazanmıştı. VAPOUR’la aynı dönemde yürütülen ve 180 hastayla önceki sahte işlem kontrollü çalışmaların hepsinden büyük olan VERTOS IV, taze kırıklarla sınırlı tasarımıyla bu görüşü sınama fırsatı verdi. Sonucu, 2018 Cochrane derlemesinin vertebroplastinin rutin kullanımını desteklememesinin dayanaklarından biridir.
Nasıl yapıldı?
Hollanda’da 4 hastanede, 50 yaş ve üzeri, sırt ağrısı dokuz haftayı aşmamış, ağrı şiddeti 10 üzerinden en az 5 olan ve MR’da kemik ödemiyle doğrulanmış 1–3 osteoporotik çökme kırığı bulunan 180 hasta alındı. Hastalar rastgele vertebroplasti (91) ya da sahte işlem (89) grubuna atandı. Her iki işlemde de iğne görüntüleme eşliğinde omurun arka kısmındaki kemik zarına kadar ilerletildi ve lokal anestezi verildi; vertebroplasti grubunda ardından kemik çimentosu uygulandı, sahte işlem grubunda uygulanmadı. Çimento her iki grupta da hazırlanarak kokusu ortamda bulunduruldu. Hastalar ve izlemi yapanlar kör tutuldu. Ana sonuç ölçütü ağrı puanıydı (0–10); birinci gün, birinci hafta ve 1., 3., 6. ve 12. aylarda ölçüldü. İşlev, yaşam kalitesi ve ağrı kesici kullanımı da kaydedildi.
Ne bulundu?
Her iki grupta da ağrı işlemin ardından belirgin ölçüde azaldı ve bu azalma 12 ay boyunca sürdü. Ancak hiçbir ölçüm noktasında vertebroplasti ile sahte işlem arasında ağrıda anlamlı fark yoktu. Sırt ağrısına özgü işlev puanı, osteoporoza özgü yaşam kalitesi puanı ve ağrı kesici kullanımı da gruplar arasında farklı değildi. Ciddi yan etkiler seyrekti. Yazarlar, iki grubun da güçlü biçimde rahatlamasını kırığın doğal iyileşmesine ve kemik zarına verilen lokal anestezinin olası etkisine bağladı; vertebroplastinin bu hasta grubunda ek bir yarar sağlamadığı sonucuna vardı.
Hastalar için pratik çıkarım
- Taze bir çökme kırığında bile çimentolamanın sahte işlemden daha fazla ağrı azalttığı bu çalışmada gösterilememiştir; rahatlamanın büyük bölümü zamanla kendiliğinden gelir.
- Çökme kırığına bağlı ağrı çoğu hastada haftalar ile birkaç ay içinde azalır; bu çalışmada sahte işlem grubunda da ağrı belirgin ölçüde azaldı. Çimentolama ilk basamak tedavi değildir.
- VAPOUR çalışmasının yarar bildirdiği grup (altı haftadan yeni, 10 üzerinden en az 7 şiddetinde ağrı, çoğu hastanede yatan) VERTOS IV’teki hastalardan daha dar ve daha ağırdı; bu nedenle işlem günümüzde yalnızca bu tür seçilmiş hastalarda tartışılır (bkz. VAPOUR).
- Hangi çalışmanın sizin durumunuza daha çok benzediğini hekiminizle konuşmak, karar için bu çalışmaların tek başına okunmasından daha yararlıdır.
- Çimentolama kemik erimesini tedavi etmez; yeni kırıkları önlemek için osteoporoz tedavisi ayrıca gerekir.
- Kemik erimesi olan ya da uzun süre kortizon kullanan birinde ani başlayan şiddetli sırt ağrısı (yeni kırık olasılığı), kırıkla birlikte bacaklarda hızla artan güçsüzlük ya da her iki bacakta uyuşma, idrar ya da dışkı kontrolünde bozulma, kasık ve makat çevresinde uyuşma veya ateş varsa beklemeden aynı gün acil servise başvurun (ne zaman acile başvurmalı?). Kanser öyküsü olan birinde yeni başlayan sırt ağrısı bir hafta içinde hekim değerlendirmesi gerektirir; buna kol veya bacakta güçsüzlük, uyuşma, yürüme güçlüğü ya da idrar-dışkı sorunu eşlik ediyorsa aynı gün acil servise başvurun. Bu belirtiler sinir basısı, enfeksiyon ya da tümör gibi farklı bir soruna işaret edebilir.
Sınırlılıklar
Çalışma ağrısı 10 üzerinden 5 olan hastaları da aldı; VAPOUR’daki gibi yalnızca 10 üzerinden en az 7 şiddetinde ağrısı olan hastalarla sınırlı değildi ve hastanede yatan hastalar ayrı bir alt grup olarak incelenmedi, bu yüzden o dar grupta yarar olasılığını tek başına dışlayamaz. Sahte işlemde kemik zarına verilen lokal anestezi kendi başına ağrıyı azaltan bir müdahale olabilir; bu, “sahte işlem” etiketinin aslında hafif bir tedaviyi de içerdiği anlamına gelir. Uygun hastaların bir bölümü sahte işlem olasılığı nedeniyle katılmayı reddetti. Kifoplasti (balonlu çimentolama) bu çalışmada değerlendirilmedi.
Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?
Vertebroplasti ve kifoplasti sayfasındaki kanıt bölümü bu çalışmayı VAPOUR ve Cochrane derlemesiyle birlikte değerlendirir. Kırığın doğal seyri ve ameliyatsız iyileşme omurga kırığı sayfasında, yeni kırıklardan korunma Osteoporoz ve omurga kırıkları: korunma yazısında anlatılır. Çelişen ve tamamlayan çalışmalar için Buchbinder 2009 ve VAPOUR (Clark 2016) sayfalarına bakabilirsiniz.
