- Ne soruldu?
- Faset ekleminden, sakroiliak eklemden ya da bu yapılarla diskin birkaçından birden kaynaklandığı düşünülen, ameliyatsız tedaviye yanıt vermemiş kronik bel ağrısında, standart egzersiz programına radyofrekans denervasyon eklemek yalnız egzersize göre ağrıyı daha fazla azaltır mı?
- Ne bulundu?
- Hollanda'da 16 ağrı kliniğinde yürütülen üç ayrı randomize çalışmaya toplam 681 hasta alındı. Üçüncü ayda ağrı şiddetindeki fark üç grupta da küçüktü ve önceden klinik olarak önemli sayılan 2 puanlık (0–10 ölçeği) eşiğin altında kaldı. Bir yıllık izlemde de tablo değişmedi.
- Hastalar için anlamı
- Radyofrekans denervasyon, tek bir olumlu tanısal blokla seçilen kronik bel ağrılı hastalarda egzersize klinik olarak önemli ek yarar sağlamadı. Daha sıkı seçilmiş hastalarda sonucun farklı olup olmayacağı kanıtlanmamıştır. Egzersiz programı tedavinin temelidir.
- Sınırlılıklar
- Hasta seçiminde tek bir tanısal blok kullanıldı ve eleştirmenler olumlu yanıt eşiğini gevşek buldu; işlem tekniği merkezler arasında değişti. Bu iki nokta, işlemi savunan uzmanların başlıca eleştirisidir. Hastalar kör değildi; sahte işlem kolu yoktu.
- DOI
- 10.1001/jama.2017.7918
Çalışma neden önemli?
Radyofrekans denervasyon, faset eklemlerinden ya da sakroiliak eklemden ağrıyı ileten küçük sinir dallarının ısıyla devre dışı bırakılmasıdır ve kronik bel ağrısında dünyada yaygın uygulanır. Önceki çalışmalar küçük, kısa süreli ve seçilmiş hastalarda yapılmıştı. MINT (Minimal Interventional Treatments) çalışmaları, işlemi günlük ağrı kliniği koşullarında, büyük hasta sayısıyla ve egzersiz programıyla birlikte test eden geniş çaplı bir randomize program oldu. Sonuç, işlemin yaygın kullanımına ilişkin tartışmayı yeniden açtı.
Nasıl yapıldı?
Hollanda’da 16 ağrı kliniğinde üç ayrı randomize çalışma yürütüldü: ağrısı faset ekleminden geldiği düşünülen 251 hasta, sakroiliak eklemden geldiği düşünülen 228 hasta ve faset eklemi, sakroiliak eklem ya da diskten birden fazlasının birlikte kaynak olduğu düşünülen 202 hasta. Hastaların ağrısı en az üç aydır sürüyordu ve ameliyatsız tedaviye yanıt vermemişti. Hangi yapının ağrı kaynağı olduğuna fizik muayene ve tek bir tanısal blok ile karar verildi. Tüm hastalar üç aylık standart bir egzersiz programı ve gerektiğinde psikolojik destek aldı; rastgele seçilen yarısına ek olarak radyofrekans denervasyon uygulandı. Ana sonuç ölçütü üçüncü aydaki ağrı şiddetiydi (0–10 ölçeği); klinik olarak önemli fark önceden 2 puan olarak belirlendi. İzlem 12 ay sürdü.
Ne bulundu?
Üçüncü ayda radyofrekans eklenen grupla yalnız egzersiz grubu arasındaki ağrı farkı üç çalışmada da küçüktü ve hiçbirinde 2 puanlık eşiğe ulaşmadı. Sakroiliak ve karma gruplarda istatistiksel olarak anlamlı ama klinik olarak önemsiz küçük farklar görüldü; faset grubunda fark yok denecek düzeydeydi. Bir yıllık izlemde de gruplar arasında klinik olarak önemli bir fark ortaya çıkmadı. Yazarlar, bulguların kronik bel ağrısında radyofrekans denervasyonun yaygın kullanımını desteklemediği sonucuna vardı.
Hastalar için pratik çıkarım
- Kronik bel ağrısında tedavinin temeli egzersiz programıdır; radyofrekans denervasyon bunun yerine geçmez.
- İşlem size önerildiyse, ağrının faset ekleminden geldiğinin tanısal blokla gösterilmiş olması gerekir; bu çalışmada bu koşul sağlanmış olsa da egzersize klinik olarak önemli ek yarar görülmedi.
- İşlem fıtık, dar kanal ya da bacağa yayılan sinir ağrısını tedavi etmez.
- Yarar görülen hastalarda bile etki geçicidir; sinir yeniden büyüdüğünde ağrı dönebilir.
Sınırlılıklar
İşlemi savunan uzmanların başlıca eleştirisi hasta seçimidir: ağrı kaynağı tek bir tanısal blokla ve eleştirmenlere göre gevşek bir eşikle belirlendi. Bazı uzmanlar yanlış pozitif sonuçları azaltmak için iki ayrı (karşılaştırmalı) blok savunur; NICE kılavuzu ise tek bir olumlu tanısal medial dal bloğunu yeterli sayar. İşlem tekniği (iğne yerleşimi, ısıtma süresi) merkezler arasında farklıydı. Çalışmada sahte işlem kolu yoktu; hastalar hangi grupta olduğunu biliyordu, bu da egzersiz grubundaki hastaların beklentisini etkileyebilir. Sonuçlar, titiz seçimle uygulanan işlemin değerini doğrudan ölçmez; yalnızca günlük uygulamadaki yaygın kullanımın ek yarar sağlamadığını gösterir.
Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?
Radyofrekans denervasyon sayfasındaki kanıt bölümü bu çalışmayı Cochrane derlemesi ve NICE kılavuzuyla birlikte değerlendirir. Faset kaynaklı ağrının nasıl tanındığı faset eklem sendromu sayfasında, egzersizin tedavideki yeri ise fizik tedavi ve egzersiz sayfasında anlatılır. Ameliyat dışı seçeneklerin genel çerçevesi için ameliyatsız tedaviler sayfasına bakabilirsiniz.
