- Ne soruldu?
- En az 12 haftadır süren, belirli bir hastalığa bağlanamayan kronik bel ağrısında omurga manipülasyonu ya da mobilizasyonu (kayropraktik, osteopati ya da manuel terapi uygulamaları), diğer tedavilere göre ağrıyı ve işlevi daha fazla düzeltir mi ve ne kadar güvenlidir?
- Ne bulundu?
- Toplam 9.211 hastayı içeren 47 randomize çalışma birleştirildi. Egzersiz gibi kılavuzlarca önerilen tedavilerle karşılaştırıldığında manipülasyon ağrıda benzer sonuç verdi, işlevde kısa vadede küçük bir ek iyileşme gösterdi. Önerilmeyen tedavilere göre kısa vadede işlevde küçük-orta düzeyde daha iyi sonuç görüldü; sahte manipülasyonla karşılaştırmalarda kanıt düşük ya da çok düşük kaliteliydi ve sonuçlar belirsizdi. Bildirilen yan etkiler çoğunlukla geçici ve hafif-orta şiddetteydi.
- Hastalar için anlamı
- Manipülasyon kronik bel ağrısında egzersiz kadar işe yarayan bir seçenek olabilir, ancak ondan belirgin biçimde üstün değildir ve tek başına tedavi olarak düşünülmemelidir. Fıtığı yerine itmez, kaymış omuru düzeltmez. Hastanın tercih ettiği ve düzenli sürdürebildiği hareket temelli yaklaşım tedavinin omurgasıdır.
- Sınırlılıklar
- Kanıt kalitesi önerilen tedavilerle karşılaştırmada orta, önerilmeyen tedavilerle karşılaştırmada yüksek, sahte manipülasyonla karşılaştırmada düşük ya da çok düşüktü; çalışmalar yöntem, uygulayıcı ve karşılaştırma tedavisi açısından çok farklıydı. Yan etkiler çalışmaların yaklaşık yarısında raporlanmadığından nadir ciddi olaylar hakkında güvenilir yargıya varılamaz. Sonuçlar akut bel ağrısına ya da boyun manipülasyonuna uygulanamaz.
- DOI
- 10.1136/bmj.l689
Çalışma neden önemli?
Bel çıtlatma, kayropraktik ve manuel terapi Türkiye’de de yaygın başvurulan yöntemlerdir; buna karşın hastalar genellikle ya “her şeyi çözer” ya da “çok tehlikelidir” biçiminde uç görüşlerle karşılaşır. Bu BMJ meta-analizi, kronik bel ağrısında omurga manipülasyonuna ilişkin randomize çalışmaları bir araya getiren kapsamlı bir derlemedir ve yararı da zararı da aynı titizlikle inceler. Sonuçları, NICE gibi kılavuzların “manuel tedavi yalnızca egzersiz programının bir parçası olarak” önerisiyle uyumludur.
Nasıl yapıldı?
Araştırmacılar, en az 12 haftadır süren, bacağa yayılan ağrının eşlik ettiği ya da etmediği kronik bel ağrısında omurga manipülasyonunu ya da mobilizasyonunu değerlendiren randomize kontrollü çalışmaları taradı; belirli bir hastalığa (kırık, enfeksiyon, tümör gibi) bağlı ağrılar ve yalnızca siyatik hastalarını inceleyen çalışmalar alınmadı. Toplam 9.211 hastayı içeren 47 çalışma ölçütleri karşıladı. Karşılaştırmalar dört kümede toplandı: kılavuzların önerdiği tedaviler (örneğin egzersiz), kılavuzların önermediği tedaviler (örneğin elektroterapi gibi bazı pasif uygulamalar), sahte manipülasyon ve başka bir tedaviye ek olarak uygulanan manipülasyon. Sonuçlar ağrı şiddeti ve işlev açısından 1, 6 ve 12. ayda değerlendirildi; kanıt kalitesi GRADE yaklaşımıyla derecelendirildi. Yan etkiler ayrıca incelendi.
Ne bulundu?
Kılavuzların önerdiği tedavilerle karşılaştırıldığında manipülasyon kısa vadede ağrıda benzer sonuç verdi, işlevde ise küçük bir ek iyileşme gösterdi (orta kaliteli kanıt); orta ve uzun vadede sonuçlar genel olarak benzerdi ve yazarlar etkinin önerilen tedavilerle benzer olduğu sonucuna vardı. Önerilmeyen tedavilere göre kısa vadede ağrıdaki fark küçüktü ve klinik olarak önemli sayılmadı; işlevdeki fark ise küçük ile orta düzeydeydi (yüksek kaliteli kanıt). Başka bir tedaviye ek olarak uygulanan manipülasyonda da sonuçlar benzer yöndeydi. Sahte manipülasyonla karşılaştırmalarda kanıt kalitesi düşük ya da çok düşüktü; bu nedenle bu sonuçlar belirsiz kabul edildi. Yan etkiler incelenen çalışmaların yaklaşık yarısında araştırılmıştı; bildirilen yan etkilerin çoğu kas-iskelet sistemiyle ilgili, geçici ve hafif-orta şiddetteydi. Bir çalışmada bir ciddi olayın manipülasyonla ilişkili olabileceği değerlendirildi. Yazarlar, hekimlerin hastaları olası yan etkiler konusunda bilgilendirmesini önerdi.
Hastalar için pratik çıkarım
- Kronik bel ağrısında manipülasyon, egzersiz programına benzer yarar sağlayan bir seçenek olabilir; egzersizden daha etkili olduğunu gösteren kanıt yoktur.
- Manipülasyon fıtığı yerine itmez, kaymış omuru düzeltmez; ağrı ve işlev üzerindeki etkisi, önerilen diğer tedavilerle benzer düzeydedir.
- Tek başına değil, hareket ve egzersiz programının bir parçası olarak düşünülmesi kılavuz önerisidir.
- Uygulama sonrası geçici ağrı artışı ve kas ağrısı bildirilmiştir; bunlar çoğunlukla hafif-orta şiddette ve geçicidir. Ağrı bacağa yayılır, uyuşma ya da hafif güçsüzlük eşlik ederse bir hafta içinde hekiminize başvurun. Bacakta hızla artan güçsüzlük, idrar yapamama ya da tutamama, makat ve genital bölgede uyuşma gelişirse beklemeden acile başvurun; bkz. ne zaman acile başvurmalı.
- Fıtık, dar kanal, kırık, osteoporoz ya da sinir basısı belirtileri varsa manipülasyon öncesi hekim değerlendirmesi gerekir; yalnızca siyatik hastalarını inceleyen çalışmalar derlemeye alınmadığından bu sonuçlar o durumlar için doğrudan geçerli değildir.
Sınırlılıklar
Çalışmalar manipülasyon tekniği, seans sayısı, uygulayıcı mesleği ve karşılaştırma tedavisi açısından çok farklıydı; bu, birleştirilen sonuçların yorumunu güçleştirir. Manipülasyonda hastayı körlemek zordur, bu yüzden beklenti etkisi dışlanamaz. Yan etkilerin çalışmaların yarısında raporlanmaması, nadir ama ciddi olaylar hakkında güvenilir sonuç çıkarılmasını engeller. Derleme kronik bel ağrısıyla sınırlıdır; akut bel ağrısı ve boyun manipülasyonu (damar yaralanması riski ayrıca tartışılan bir konudur) kapsam dışıdır.
Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?
Kayropraktik ve manipülasyon güvenli mi? yazısındaki kanıt bölümü doğrudan bu derlemeye dayanır. Egzersizin tedavideki yeri fizik tedavi ve egzersiz sayfasında, ameliyat dışı seçeneklerin bütünü ameliyatsız tedaviler sayfasında anlatılır. Manipülasyon öncesi dışlanması gereken durumlar için bel fıtığı ve bel kayması sayfalarına bakabilirsiniz.
