Sakroiliak eklem enjeksiyonu ve radyofrekans: kalçanın üstündeki ağrıda iğne ve sinir yakma ne zaman düşünülür?

Nedir ve kimler için?

Sakroiliak eklem, omurganın tabanındaki sakrumu iki yandan leğen kemiğine bağlayan, çok az hareket eden ama gövdenin yükünü bacaklara aktaran güçlü bir eklemdir. Yıprandığında, gebelik ya da travma sonrası gevşediğinde veya iltihaplandığında kalçanın üst-iç kısmında, belin yanında, çoğunlukla tek tarafta ağrı yapar. Hastalığın belirtileri, bel fıtığından farkı ve genel tedavisi sakroiliak eklem ağrısı sayfasında anlatılmıştır. Bu sayfa, egzersiz ve ilaçla yeterli rahatlama sağlanamadığında gündeme gelen üç iğne işlemini ele alır:

• Tanısal eklem içi blok: Röntgen eşliğinde ekleme az miktarda lokal anestezik verilir. Amaç tedavi değil, ağrının gerçekten bu eklemden geldiğini test etmektir.
• Eklem içi kortizon enjeksiyonu: Çoğunlukla tanısal blokla aynı seansta, lokal anesteziğe düşük doz kortizon eklenir; iltihabı yatıştırarak haftalar süren rahatlama hedeflenir.
• Lateral dal radyofrekansı: Eklemi arkadan uyaran küçük duyusal sinir dalları ısıyla devre dışı bırakılır; aylar süren rahatlama hedeflenir.

Kısa yanıt: Eklem içi blok, ağrının kaynağını doğrulamada başvurulan temel yöntemdir; ancak tek blokta yanlış pozitif sonuç olasılığı vardır. Kortizonun yararı geçicidir. Blokta belirgin rahatlama olan seçilmiş hastalarda radyofrekans aylar süren bir azalma sağlayabilir, ancak kanıt küçük çalışmalara dayanır ve büyük bir randomize çalışmada egzersize eklendiğinde klinik olarak önemli bir ek yarar gösterilememiştir.

Kimler için uygundur, kimde değil?

İşlemler şu hastalarda düşünülebilir:

• Üç aydan uzun süren, kalçanın üst-iç kısmında yoğunlaşan, parmakla gösterilebilen, oturmak, merdiven ve tek bacağa yük vermekle artan ağrı.
• Muayenede sakroiliak ekleme yönelik provokasyon testlerinden en az üçünün olumlu olması; tek bir testin tanı değeri düşüktür.
• MR ve muayenede bel fıtığı, dar kanal ve faset eklem kaynaklı ağrı gibi başka nedenlerin dışlanması.
• Düzenli egzersiz programı ve ağrı kesicilere rağmen günlük yaşamı kısıtlayan ağrı.
• Bel füzyonu sonrasında sakroiliak eklem kaynaklı ağrı gelişen hastalar; bu grupta eklemin yükü artar.

Şu durumlarda uygun değildir ya da önce başka değerlendirme gerekir:

• Bacağa dizin altına yayılan, uyuşma ve güçsüzlükle giden ağrı: kaynak sinir kökü olabilir, epidural enjeksiyon ya da başka yol değerlendirilir.
• Sabahları belirgin tutuklukla giden, dinlenmeyle artan, hareketle azalan iki taraflı ağrı: ankilozan spondilit gibi iltihaplı romatizmal hastalık düşündürür; tedavisi romatolojide yürütülür, eklem iğnesi çözüm değildir.
• Aktif enfeksiyon, kontrolsüz kanama bozukluğu, gebelik (röntgen nedeniyle), işlem bölgesinde cilt sorunu.
• Kalça eklemi kireçlenmesi ya da piriformis sendromu gibi benzer ağrı yapan komşu sorunlar dışlanmamışsa.

Nasıl yapılır?

Tanısal blok ve eklem içi enjeksiyon. Hasta yüzüstü yatar; cilt temizlenir ve lokal anestezikle uyuşturulur. Eklem boşluğu röntgende dar ve kıvrımlı göründüğü için iğne skopi ya da BT kılavuzluğunda eklemin alt üçte birlik bölümünden girer; az miktarda kontrast madde ile eklem içinde olduğu doğrulanır. Ardından 1–2 ml lokal anestezik, çoğunlukla düşük doz kortizonla birlikte verilir. Hasta uyanıktır ve işlem sonrasında ağrısını saat saat not eder; ağrının ilk saatlerde belirgin azalması bloğun olumlu sayılmasını sağlar. Ultrason kılavuzluğu da kullanılabilir ancak eklemin derin bölümünü göstermede röntgen ve BT daha güvenilirdir.

Lateral dal radyofrekansı. Sakroiliak eklemi arkadan uyaran sinir dalları (S1, S2 ve S3 köklerinin lateral dalları ile L5, bazı protokollerde L4 dorsal dalı) sakrumun arka yüzünde, kişiden kişiye değişen dağılımla seyreder. Bu nedenle tek bir nokta yerine, sakral deliklerin dış kenarı boyunca birkaç noktaya iğne yerleştirilir. Her noktada düşük akımla uyarı verilerek motor sinirden uzak olunduğu doğrulanır. Ardından iki yöntemden biri uygulanır:

• Geleneksel radyofrekans: İğne ucu yaklaşık 80 °C sıcaklığa getirilir; etkilenen alan küçüktür, bu yüzden birçok nokta işlenir ya da iğneler yan yana dizilir.
• Soğutmalı radyofrekans: İğnenin içinden dolaşan su, uç sıcaklığını 60 °C düzeyinde tutarken daha geniş bir doku hacmini ısıtır. Dağılımı değişken olan lateral dalları yakalama olasılığı bu yüzden daha yüksek olabilir; buradaki küçük plasebo kontrollü çalışmalar bu yöntemle yapılmıştır.

İşlem 45–90 dakika sürer; hasta uyanık ya da hafif sakinleştirici altındadır ve aynı gün eve döner.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

• Tanısal blok: Bacağa yayılmayan (mekanik) kronik bel ağrısı olanların yaklaşık %15–30’unda kaynağın sakroiliak eklem olduğu tahmin edilir. Muayene testleri tek başına yeterli değildir; ağrının kaynağını doğrulamada kontrollü eklem içi blok başvurulan yöntemdir (Cohen ve ark., 2013). Yine de tek blokta yanlış pozitif sonuç olasılığı vardır; bu yüzden karar muayene, öykü ve blok sonucunun birlikte değerlendirilmesiyle verilir.
• Eklem içi kortizon: Randomize çalışmalar az ve küçüktür. Derlemeler, kortizonun özellikle iltihaplı eklemde haftalar ile birkaç ay süren rahatlama sağlayabildiğini, ancak kalıcı etkinin gösterilmediğini bildirir. NICE NG59 kılavuzu, bel ağrısında kaynağı ne olursa olsun omurga enjeksiyonlarını önermez; radyofrekans denervasyonu için değerlendirmeyi yalnızca faset eklemlerini uyaran medial dal sinirlerinden kaynaklandığı düşünülen ağrıda, seçilmiş hastalarda önerir ve sakroiliak lateral dal radyofrekansı için ayrı bir öneri içermez.
• Soğutmalı lateral dal radyofrekansı: Cohen ve arkadaşlarının 2008 tarihli, Anesthesiology dergisinde yayımlanan plasebo kontrollü çalışması 28 hastayı içermiştir; radyofrekans grubundaki hastaların 1., 3. ve 6. aylarda sırasıyla %79, %64 ve %57’sinde ağrıda yarı ya da daha fazla azalma ve işlevde iyileşme görülmüş, plasebo grubunda bu oran 1. ayda %14, 3. ayda sıfır olmuştur. Yanıt vermeyen plasebo hastaları erken dönemde radyofrekansa geçirildiği için 6. ayda plasebo karşılaştırması yoktur. Daha sonraki benzer tasarımlı çalışma (Patel ve ark., 2012; 51 hasta) 3. ayda sahte işleme göre anlamlı üstünlük bildirmiş; radyofrekans grubunda yarar 9. aya kadar sürmüştür, ancak sahte işlem grubu 3. aydan sonra tedaviye geçebildiği için bu dönem karşılaştırmasızdır. Çalışmaların küçük olması, kesinliği sınırlar.
• MINT çalışmaları (Juch ve ark., 2017): Hollanda kökenli bu büyük randomize çalışma dizisinin bir kolu, tanısal bloğu olumlu sakroiliak eklem ağrılı 228 hastada egzersiz programına eklenen radyofrekansı tek başına egzersizle karşılaştırmıştır. Üç ayda ağrı şiddetindeki fark istatistiksel olarak anlamlı, ancak küçük ve klinik olarak önemsiz bulunmuştur. Çalışma geleneksel radyofrekans kullanmış ve blok eşiği gevşek tutulmuştur; eleştiriler bu noktalara yönelir, ancak sonuç, rutin uygulamada beklentinin ölçülü tutulmasını gerektirir. Ayrıntılar MINT araştırma özetinde anlatılmıştır.
• Sakroiliak füzyon: Minimal invaziv üçgen titanyum implantlarla füzyonu ameliyatsız tedaviyle karşılaştıran randomize çalışma (Polly ve ark., 2015; INSITE) 148 hastada 6. ayda (birincil sonuç) füzyon grubunda ağrı ve işlevde daha fazla iyileşme bildirmiştir. Çalışma üretici destekli ve kör olmayan bir tasarıma sahipti; ameliyatsız koldaki hastaların çoğu 6. aydan sonra ameliyata geçtiği için uzun dönem karşılaştırma yapılamamıştır. Bu nedenle füzyon, yıllarca süren, tekrarlanan bloklarla doğrulanmış ve tüm seçenekleri tüketmiş çok seçilmiş hastalar dışında önerilmez.

Gerçekçi beklenti: Blok, ağrının kaynağını netleştirir. Kortizon haftalar, radyofrekans olumlu yanıt veren hastada aylar süren bir rahatlama sağlayabilir; her ikisi de eklemdeki yıpranmayı geri çevirmez ve egzersizin yerini almaz.

Riskler ve sınırlar

• Sık ve geçici: İğne yerinde ağrı, radyofrekans sonrası 1–2 hafta sürebilen ağrı artışı; lokal anesteziğin siyatik sinire sızmasıyla birkaç saat bacakta ağırlık ve güçsüzlük hissi (bu nedenle o gün araç kullanılmaz).
• Kortizona bağlı: Kan şekerinde geçici yükselme, yüzde kızarıklık, uykusuzluk, adet düzensizliği; sık tekrarda kemik ve yumuşak doku etkileri.
• Radyofrekansa bağlı: Kalça ve uyluk arkasında cilt uyuşması ya da yanma hissi; komşu duyusal dalların etkilenmesiyle oluşur, çoğunlukla haftalar içinde geriler. Nadir cilt yanığı. Motor sinir hasarı uyarı testiyle en aza indirilir.
• Nadir: Enfeksiyon, kanama, alerjik reaksiyon.
• Sınırlar: Yanlış pozitif blok sonucu gereksiz radyofrekansa, yanlış negatif blok ise gerçek kaynağın gözden kaçmasına yol açabilir. Radyofrekansın etkisi geçicidir; sinir dalları yeniden büyüdüğünde ağrı dönebilir.

İşlemden sonra birkaç saat içinde geçmeyen ya da artan bacak güçsüzlüğü, idrar yapamama, idrar veya dışkı kaçırma ya da makat çevresinde uyuşma olursa beklemeden acil servise başvurun; ateş, titreme ya da iğne yerinde artan kızarıklık ve şişlik olursa aynı gün işlemi yapan ekibe ulaşın, ulaşamazsanız acil servise başvurun; ayrıntılar Ne zaman acile başvurmalı? sayfasında.

Hazırlık

• Kan sulandırıcı, şeker ve tansiyon ilaçlarınızı hekiminize bildirin; ilaç düzenlemesini kendi başınıza yapmayın.
• Kontrast madde, lokal anestezik ya da kortizon alerjisi varsa önceden belirtin; gebelik olasılığı varsa mutlaka söyleyin.
• Blok günü ağrı kesici almamanız istenebilir; böylece ağrıdaki değişim yalnızca bloğa bağlanabilir.
• Sizi eve götürecek birini ayarlayın ve ağrı günlüğü için kalem-kağıt ya da telefon notu hazırlayın.

İyileşme ve işe dönüş

Enjeksiyon sonrası ertesi gün günlük işlere dönülebilir. Radyofrekans sonrası ağrı artışı 1–2 hafta sürebilir; asıl rahatlama kademeli olarak 3–4 haftada yerleşir. Bu dönem, kalça ve gövde kaslarını güçlendiren, eklemi dengeli yükleyen egzersizlere başlamak için kullanılır; bazı hastalarda sakroiliak kemer geçici destek sağlar. Etki 6–12 ay sürebilir; ağrı dönerse hekiminizle yeniden değerlendirme yapılır.

Alternatifler

Egzersiz temelli program ve ağrı kontrolü (ilaç tedavisi) her hastada temeldir. Faset eklem kaynaklı ağrıyla birlikte giden olgularda radyofrekans denervasyon aynı seansta planlanabilir. Füzyon ameliyatı yalnızca yukarıda anlatılan çok seçilmiş durumlarda ve ayrıntılı bir cerrahi görüşmeden sonra gündeme gelir.

Sık sorulan sorular

Sakroiliak eklem ağrısı MR ile görülmez mi?

MR eklemdeki iltihabı (sakroiliit) gösterebilir, ancak yıpranma ya da gevşemeye bağlı mekanik ağrıda MR çoğunlukla normaldir ya da yaşa uygun değişiklikler gösterir. Bu yüzden tanı muayene testleri ve gerekirse tanısal blokla konur.

Blok sonrası ağrım tamamen geçti, bu eklem mi?

Belirgin ve geçici rahatlama kaynağın bu eklem olduğunu destekler; ancak tek blokta plasebo etkisi ve ilacın komşu dokulara yayılması yanıltabilir. Bu nedenle bazı merkezler ikinci bir doğrulayıcı blok ister.

Kortizon iğnesi ne kadar süre etkili olur?

Hastaların bir bölümünde haftalar, bazılarında birkaç ay rahatlama olur; kalıcı etki beklenmez. Yılda sınırlı sayıda tekrar edilebilir.

Soğutmalı ve geleneksel radyofrekans arasında fark var mı?

Eklemi uyaran küçük sinir dalları kişiden kişiye farklı yerlerden geçer. Soğutmalı yöntem daha geniş bir alanı etkilediği için bu dalları yakalama olasılığını artırabilir; buradaki küçük plasebo kontrollü çalışmalar bu yöntemle yapılmıştır. İki yöntemi doğrudan karşılaştıran güçlü çalışma yoktur; seçim hekimin değerlendirmesine ve merkezin olanaklarına bağlıdır.

Sakroiliak füzyon ameliyatı gerekir mi?

Çok nadir. Yalnızca yıllarca süren, tekrarlanan bloklarla kaynağı doğrulanmış, egzersiz, enjeksiyon ve radyofrekanstan yarar görmemiş seçilmiş hastalarda düşünülür. Mevcut randomize çalışmalar üretici destekli ve kör olmayan tasarımlıdır; karar ayrıntılı bir cerrahi görüşme gerektirir.

Gebelikte oluşan sakroiliak ağrıda iğne yapılır mı?

Gebelikte röntgenden kaçınıldığı ve kortizonun etkileri nedeniyle bu işlemler genellikle ertelenir; egzersiz, kemer ve pozisyon düzenlemesi ön plandadır. Doğum sonrası ağrının çoğu kendiliğinden geriler.