Kemik yoğunluğu ölçümü (DEXA) nasıl okunur? T-skoru, Z-skoru ve omurga tuzakları

Kısa yanıt

Kemik yoğunluğu ölçümü (DEXA ya da DXA: çift enerjili X-ışını absorpsiyometrisi), düşük dozlu röntgenle omurga ve kalçadaki kemik mineral miktarını ölçer ve sonucu iki sayıya indirger. T-skoru, değerinizi aynı cinsiyetten sağlıklı genç erişkinlerin ortalamasıyla karşılaştırır: −1 ve üstü normal, −1 ile −2,5 arası osteopeni (kemik azlığı), −2,5 ve altı osteoporoz. Z-skoru ise sizi yaşıtlarınızla karşılaştırır ve menopoz öncesi kadınlarda, 50 yaş altı erkeklerde ve çocuklarda kullanılır. Rapor okurken üç tuzak vardır: bel omurgasındaki kireçlenme ve geçirilmiş çökme kırıkları değeri yapay olarak yükseltir, tek bir bölgenin iyi çıkması diğerinin kötü olmasını örtmez, ve T-skoru tek başına kırık riskini söylemez; yaş, önceki kırık, kortizon kullanımı gibi etkenler FRAX hesabıyla birleştirilir. Bu yazı raporunuzdaki sayıların ne anlama geldiğini, kime ve ne sıklıkla ölçüm yapıldığını ve omurga cerrahının bu rapora neden baktığını anlatır.

DEXA nedir, nasıl çekilir?

Cihaz iki farklı enerjide zayıf X-ışını gönderir; kemik ve yumuşak doku bu iki ışını farklı emdiği için kemiğin mineral içeriği hesaplanır. Çekim 10–15 dakika sürer, sırtüstü yatılır, hazırlık gerekmez; alınan ışın dozu günlük doğal ışınımın küçük bir bölümü kadardır. Son günlerde kontrastlı tomografi, baryumlu film ya da nükleer tıp tetkiki yapıldıysa randevu birkaç gün ertelenir, çünkü kalan madde ölçümü bozar. Metal fermuar, düğme ve kemer çekim alanının dışında kalmalıdır.

Sonuç gram/cm² cinsinden bir “kemik mineral yoğunluğu” (KMY, raporlarda BMD) ve bundan türetilen T ve Z skorları olarak verilir. Hastanın asıl bakması gereken satır T-skorudur.

T-skoru ne demek, eşikler nereden geliyor?

T-skoru, ölçülen yoğunluğun 20–30 yaş arası sağlıklı erişkinlerin ortalamasından kaç standart sapma uzakta olduğunu gösterir. Dünya Sağlık Örgütü’nün 1994’te benimsediği ve Kanis’in 2002 derlemesinde özetlenen eşikler şöyledir:

Eşik, menopoz sonrası kadınların yaklaşık %30’unu osteoporoz olarak tanımlayacak biçimde seçilmiştir; bu oran omurga, kalça ve ön kol kırıklarının yaşam boyu riskine yaklaşık eşittir (Kanis 2002). Keyfi görünse de dünya genelinde ortak dil sağlar. İki uyarı önemlidir. Birincisi, “osteopeni” bir hastalık adı değil, bir aralıktır; bu aralıktaki kişilerin bir bölümü kırık geçirir, çoğu geçirmez; ayrımı FRAX yapar. İkincisi, klinisyen rehberi (Cosman 2014) kalça ya da omurga kırığı geçirmiş kişide T-skoru −2,5’in üstünde olsa da klinik olarak osteoporoz tanısı koyar ve tedaviyi değerlendirir. Yani omurga çökme kırığınız varsa “DEXA’m iyi çıktı” ifadesi tek başına güven vermez.

Z-skoru kimde kullanılır?

Z-skoru, aynı yaş, cinsiyet ve etnik gruptaki kişilerin ortalamasıyla karşılaştırır. Uluslararası Klinik Densitometri Derneği (ISCD) bunun menopoz öncesi kadınlarda, 50 yaş altı erkeklerde ve çocuklarda kullanılmasını önerir; bu gruplarda T-skoru ve WHO eşikleri geçerli değildir. Z-skoru −2,0 ve altı “yaşa göre beklenenin altında” olarak yorumlanır ve kemik kaybına yol açan ikincil bir neden (kortizon, tiroid-paratiroid hastalığı, emilim bozukluğu, erken menopoz, bazı ilaçlar) aranır. Z-skoru yaşlı bir kişide normal çıkabilir; bu, kemiklerinin güçlü olduğunu değil, yaşıtlarına benzediğini söyler. Bu yüzden 50 yaş üstünde tanı T-skoruyla konur.

Hangi bölge ölçülür, hangi sayı geçerli?

Standart ölçüm iki bölgeden yapılır: bel omurgası (L1–L4 omurlarının toplamı) ve kalça (femur boynu ile toplam kalça). Tanı, bu bölgelerden en düşük T-skoruna göre konur; bir bölgenin normal çıkması diğerini silmez. Bel omurgası ve kalça ölçülemiyorsa ya da güvenilir değilse ön kol (radius) ölçülür; bu durum çok şişman kişilerde, iki kalçası da protezli olanlarda ve paratiroid hastalığında söz konusudur.

Omurga raporunda her omur (L1, L2, L3, L4) ayrı satırda görünür. ISCD ölçütlerine göre bir omur şu durumlarda hesaptan çıkarılır: yapısal bozukluk ya da kırık varsa, komşu omurlardan belirgin farklı görünüyorsa ya da T-skoru komşularından 1,0’dan fazla sapıyorsa. En az iki omur değerlendirilebilir olmalıdır; tek omurla tanı konmaz. Raporunuzda “L4 değerlendirme dışı bırakıldı” türünden bir not görürseniz bu bir eksiklik değil, doğru uygulamadır.

Omurga kireçlenmesi DEXA’yı neden yanıltır?

Omurga cerrahının en sık karşılaştığı tuzak budur. DEXA iki boyutlu bir ölçümdür: ışın yolu üzerindeki tüm mineral kemik yoğunluğu sayılır. 60 yaş üstünde bel omurgasında yaygın olan kireçlenme, omur kenarlarındaki kemik çıkıntıları (osteofit), faset eklemlerinin kalınlaşması, bağlardaki kireçlenme, geçirilmiş çökme kırığının sıkışmış kemiği ve omurganın önünden geçen aortun duvarındaki kireç, hep ışın yoluna girer ve değeri gerçekte olduğundan yüksek gösterir. Sonuç olarak gerçek osteoporozu olan yaşlı bir kişinin bel omurgası “normal” ya da “osteopeni” çıkabilir.

Bu nedenle:

• İleri yaşta ve belirgin kireçlenmesi olan kişilerde kalça değeri daha güvenilirdir; hekim tanıyı buna dayandırabilir.
• Omurga filmi ya da MR’da çökme kırığı görülen kişide DEXA’nın omurga değeri ne olursa olsun kemik zayıftır.
• Skolyoz, geçirilmiş omurga ameliyatı (vida, kafes, kemik greft), belirgin disk çökmesi de ölçümü bozar; ameliyat edilmiş düzeyler hesaptan çıkarılır.
• Bazı merkezler omurganın iç yapısını dolaylı değerlendiren “trabeküler kemik skoru” (TBS) ya da tomografiden yoğunluk ölçümü ekler; bunlar DEXA’nın yerini almaz, tamamlar.

Omurga ameliyatı planlanan hastada DEXA’nın “iyi” çıkması, kireçlenme nedeniyle yanıltıcı olabilir; cerrah bu yüzden kalça değerine, omurga filmlerine ve gerekirse tomografideki kemik yoğunluğuna birlikte bakar. Vida tutuculuğu ve kaynama ile ilişkisi için osteoporoz ilaçları ve omurga yazısına bakın.

FRAX nedir, DEXA’dan farkı ne?

FRAX, önümüzdeki 10 yılda kalça kırığı ve büyük osteoporotik kırık (omurga, kalça, ön kol, üst kol) geçirme olasılığını yüzde olarak hesaplayan, Kanis ve arkadaşlarının (2008) geliştirdiği bir araçtır. Yaş, cinsiyet, boy-kilo, önceki kırık, ailede kalça kırığı, sigara, alkol, kortizon kullanımı, romatoid artrit ve ikincil osteoporoz nedenleri sorulur; femur boynu T-skoru eklenebilir ancak zorunlu değildir. Hesap ülkeye göre düzeltilmiştir; Türkiye için ayrı bir model bulunur.

FRAX’in değeri osteopeni aralığındaki kişilerde ortaya çıkar: aynı T-skoruna sahip 55 yaşındaki bir kadınla 78 yaşındaki bir kadının kırık riski çok farklıdır. ABD klinisyen rehberi (Cosman 2014) osteopenide 10 yıllık kalça kırığı olasılığı %3 ve üzeri ya da büyük osteoporotik kırık olasılığı %20 ve üzeri çıkanlarda ilaç tedavisini gündeme getirir; bu eşikler ülkeye göre değişir ve hekiminizin kullandığı kılavuza bağlıdır. FRAX düşme sıklığını, omurga kırığı sayısını ve kortizon dozunu hesaba katmaz; bu bilgileri hekim ayrıca değerlendirir.

Kime ve ne sıklıkla DEXA çekilmeli?

ABD klinisyen rehberinin (Cosman 2014) önerileri aşağıdadır. Kadınlarda USPSTF’nin 2025 önerisi de 65 yaş ve üstünde ve risk etkeni olan daha genç menopoz sonrası kadınlarda ölçümü önerir; erkeklerde ise taramanın yararını değerlendirmek için kanıtı yetersiz bulur:

• 65 yaş ve üstü tüm kadınlar; 70 yaş ve üstü tüm erkekler.
• 50–69 yaş arasında risk etkeni olanlar: menopoz sonrası kadınlar ve 50–69 yaş erkeklerde düşük vücut ağırlığı, önceki kırık, ailede kalça kırığı, sigara, uzun süreli kortizon, romatoid artrit, erken menopoz.
• 50 yaş sonrası herhangi bir kırık geçirmiş herkes.
• Kemik kaybına yol açan hastalığı ya da ilacı olanlar (yaştan bağımsız).
• Omurga filminde çökme kırığı ya da belirgin kemik seyrelmesi görülenler; 3–4 santimetreyi aşan boy kısalması ya da artan kamburluk (kamburluk ve osteoporoz).

Bunlara ek olarak, vida ve füzyon planlanan 50 yaş üstü hastalarda cerrah ameliyat öncesi ölçüm isteyebilir.

Tekrar sıklığı başlangıç değerine bağlıdır. Gourlay ve arkadaşlarının 2012 çalışması, kalça ya da klinik omurga kırığı geçirmemiş ve osteoporoz tedavisi almayan 67 yaş ve üstü kadınları izlemiştir. Kalça ölçümüne göre kadınların yüzde 10’unun osteoporoza geçmesi kemik yoğunluğu normal olanlarda 16,8 yıl, hafif osteopenide (T-skoru −1,01 ile −1,49) 17,3 yıl, orta osteopenide (−1,50 ile −1,99) 4,7 yıl, ileri osteopenide (−2,00 ile −2,49) 1,1 yıl sürmüştür; yazarlar bu sonuçlara göre sırasıyla yaklaşık 15, 5 ve 1 yıllık ölçüm aralıkları önermiştir. Yani normal sonuç almış bir kişinin her iki yılda bir ölçüm yaptırması gerekmez; ileri osteopenide ise yakın izlem gerekir. Yeni bir kırık ya da risk etkeni ortaya çıkarsa ölçüm daha erken yapılır. Tedavi başlananlarda kontrol genellikle 1–2 yıl sonra yapılır. Karşılaştırma yalnızca aynı cihazda ve aynı bölgeden yapılan ölçümler arasında anlamlıdır; farklı merkezlerin sayıları doğrudan karşılaştırılamaz. Raporun sonundaki “en küçük anlamlı değişim” satırı, ölçülen farkın gerçek değişim mi yoksa ölçüm hatası mı olduğunu söyler.

Raporu okurken adım adım

1. Hangi bölgeler ölçülmüş? Bel omurgası (L1–L4) ve kalça (femur boynu, toplam kalça) ikisi de olmalı.
2. Yaşınıza uygun skor hangisi? Menopoz sonrası kadın ya da 50 yaş ve üstü erkekseniz T-skoru; menopoz öncesi kadın, 50 yaş altı erkek ya da çocuksanız Z-skoru.
3. En düşük T-skoru kaç? Tanı buna göre konur.
4. Omurga değeri kalçadan belirgin yüksek mi? Kireçlenme tuzağı olabilir; hekiminize sorun.
5. Hesaptan çıkarılan omur var mı? Not edilmişse doğru uygulamadır.
6. Önceki ölçümle fark “anlamlı değişim” sınırını aşıyor mu? Aşmıyorsa değişim yok sayılır.
7. FRAX hesaplandı mı? Osteopenide kararı T-skoru değil, FRAX ve klinik etkenler belirler.

Tedavi kararı bu sayıların hiçbirine tek başına dayanmaz; kırık öyküsü, düşme riski, diğer hastalıklar ve kişinin tercihi birlikte değerlendirilir.

Ne zaman hekime başvurmalı?

• Raporunuzda T-skoru −2,5 ve altındaysa ya da FRAX yüksek çıktıysa: tedavi seçeneklerini konuşmak için.
• Genç yaşta Z-skoru −2,0 ve altındaysa: ikincil nedenlerin araştırılması için.
• Osteoporozunuz varsa ya da uzun süre kortizon kullandıysanız ani başlayan şiddetli sırt-bel ağrısında aynı gün acil servise başvurun (kırık olasılığı); 50 yaş sonrasında nedeni açıklanamayan yeni sırt-bel ağrısı, boy kısalması ya da artan kamburluk varsa DEXA sonucundan bağımsız olarak omurga filmi gerekebilir; kararı hekiminiz verir.
• İdrar yapamama ya da idrar yapmakta yeni zorlanma, idrar ya da dışkı kaçırma, kasık ve iç uylukta uyuşma, bacaklarda yeni ya da hızla artan güçsüzlük: beklemeden acil servise başvurun (ne zaman acile başvurmalı).

Sık sorulan sorular

T-skoru −2 ne demek, tedavi gerekir mi?

−2, osteopeni aralığındadır. Tek başına tedavi gerektirmez; yaş, önceki kırık, kortizon kullanımı ve ailede kalça kırığı gibi etkenlerle FRAX hesaplanır. 10 yıllık kırık olasılığı yüksekse ya da kırık öyküsü varsa hekim tedaviyi değerlendirir.

Osteopeni hastalık mıdır?

Hayır; genç erişkin ortalamasının 1 ile 2,5 standart sapma altındaki ara bölgenin adıdır (T-skoru −1 ile −2,5 arası). Bu aralıktaki kişilerin bir bölümü kırık geçirir, çoğu geçirmez. Önemli olan sayı değil, toplam kırık riskidir.

Kemik yoğunluğu ölçümü kaç yılda bir yapılır?

Başlangıç değerine bağlıdır. 67 yaş ve üstü kadınlarda yapılan Gourlay çalışmasına göre normal ya da hafif düşük sonuçta yaklaşık 15 yıl, orta osteopenide yaklaşık 5 yıl, ileri osteopenide yaklaşık 1 yıl; tedavi altında ise genellikle 1–2 yıl sonra kontrol önerilir. Yeni kırık ya da risk etkeni ortaya çıkarsa daha erken ölçüm gerekir; hekiminiz kişisel aralığı belirler.

Bel omurgam normal, kalçam osteoporoz çıktı; hangisi doğru?

Tanı en düşük değere göre konur, yani kalça. İleri yaşta bel omurgasındaki kireçlenme ve kemik çıkıntıları omurga değerini yapay olarak yükseltir; bu uyumsuzluk sık görülür ve kalça değeri daha güvenilirdir.

Omurga kırığım var ama DEXA’m normal; ne anlama gelir?

Küçük bir zorlanmayla oluşan omurga çökme kırığı, kemik yoğunluğu rakamından bağımsız olarak klinik osteoporoz kabul edilir ve tedavi değerlendirilir. Kırığın kendisi ve kireçlenme omurga ölçümünü yükselterek yanıltmış olabilir. Ancak özellikle kemik yoğunluğu normal olan kişide, kırığın kanser yayılımı, miyelom ya da enfeksiyon gibi başka bir nedene bağlı olmadığı gerektiğinde MR ve kan testleriyle araştırılır. Ateşle birlikte ağrı varsa aynı gün acil servise; kanser öyküsü, açıklanamayan kilo kaybı ya da gece uyandıran ağrı varsa bir hafta içinde hekime başvurun.

DEXA’da ışın alır mıyım, zararlı mı?

Alınan doz günlük doğal ışınımın küçük bir bölümü kadardır ve bir akciğer filmindekinden daha düşüktür. Hamilelikte yapılmaz; onun dışında tekrarlanan ölçümler için güvenli kabul edilir.