Kısa yanıt
Şeker hastalığı olan birinde ayak uyuşması başladığında ilk soru genellikle “belimden mi?” olur. Yanıt çoğu kez hayırdır. Diyabetik polinöropati, yıllar boyu yüksek seyreden kan şekerinin vücuttaki en uzun sinir liflerine, yani ayak parmaklarına giden sinirlere hasar vermesidir. Belirtiler her iki ayakta birden, çorap giymiş gibi simetrik bir alanda başlar: uyuşma, karıncalanma, geceleri artan yanma, zamanla his kaybı ve dengesizlik. Bel fıtığında ise uyuşma genellikle tek bacakta, belden kalçaya ve bacağa inen bir ağrıyla birlikte ve belirli bir şeritte seyreder. İki durumun birlikte bulunabildiğini de bilmek gerekir; diyabetli bir hasta bel fıtığı da geçirebilir. Tanı öykü ve ayak muayenesiyle konur; tahliller ve gerekirse EMG eklenir. Hasar gören sinir büyük ölçüde geri gelmez; bu yüzden tedavinin temeli ilerlemeyi yavaşlatmak (şeker, tansiyon ve kolesterol kontrolü) ve hissini kaybeden ayağı yaradan korumaktır. Aşağıda ayrımı, tanıyı, yönetimi ve omurga ameliyatıyla ilişkisini anlattık.
Diyabetik polinöropati nedir, kimde görülür?
Polinöropati, çevresel sinirlerin yaygın ve genellikle simetrik etkilenmesidir; diyabet, dünyada bunun en sık nedenidir. Amerikan Diyabet Derneği’nin tutum bildirisine (position statement) göre diyabetli bireylerin yaklaşık yarısı yaşamları boyunca bir nöropati biçimi geliştirir; en sık biçim, bu yazının konusu olan, ayak uçlarından başlayan simetrik (distal simetrik) polinöropatidir. Risk, diyabetin süresi uzadıkça, şeker kontrolü kötüleştikçe, kan basıncı ve kolesterol yükseldikçe, sigara içildikçe ve kilo arttıkça artar. Tip 2 diyabette nöropati tanı anında bile bulunabilir; çünkü kan şekeri tanıdan yıllar önce yükselmeye başlamıştır. Hasar, önce uzun ince lifleri (ağrı ve ısı hissi), sonra kalın lifleri (dokunma, titreşim, konum hissi) etkiler; bu yüzden erken dönemde yanma ve karıncalanma, ileri dönemde his kaybı ve dengesizlik ön plandadır. Başka biçimler de vardır: mide, kalp hızı ve tansiyonu etkileyen otonom nöropati sanıldığından sıktır; daha seyrek olarak tek bir sinirin (örneğin göz kaslarını hareket ettiren sinirin) ani tutulumu, uyluk ön yüzünde şiddetli ağrı, güçsüzlük ve kas erimesiyle seyreden diyabetik amiyotrofi ve gövdede kuşak tarzı ağrı yapan torakal radikülopati görülür. Bunlardan özellikle diyabetik amiyotrofi, bel fıtığı ya da dar kanala bağlı sinir kökü basısıyla karışabilir ve hekimin ayrımı gerekir.
Belirtiler: çorap-eldiven uyuşma ne demek?
- Yerleşim: Her iki ayağın parmaklarında ve tabanında başlar; yıllar içinde ayak bileğine, ardından baldıra doğru yükselir. Uyuşma diz hizasına yaklaştığında el parmaklarının uçları da etkilenmeye başlar; buna “çorap-eldiven” dağılımı denir. Uyuşma bir sinirin ya da bir kökün şeridine değil, mesafeye göre dağılır.
- Nitelik: Karıncalanma, iğnelenme, yanma, “ayağımda çorap varmış gibi”, “pamuk üzerinde yürüyor gibi” tanımları sıktır. Ağrı geceleri ve dinlenirken artar, yürüyüşle çoğu kez azalmaz. Bazı hastalarda ayak dokunmaya aşırı duyarlı hâle gelir; çarşafın değmesi bile rahatsız eder.
- His kaybı: Hastaların önemli bir bölümünde ağrı değil sessiz his kaybı ön plandadır; taş batmasını, ayakkabı vurmasını, sıcak suyu fark etmezler. Yara, nasır ve enfeksiyon bu yüzden geç fark edilir.
- Denge: Konum hissinin azalması karanlıkta ve düzensiz zeminde dengesizlik yapar; düşme riski artar.
- Güçsüzlük: Geç dönemde ayak kaslarında zayıflık ve parmak biçim bozuklukları görülebilir; ancak belirgin tek taraflı güçsüzlük nöropatiden çok başka bir neden düşündürür.
Bel fıtığından nasıl ayrılır?
| Özellik | Diyabetik polinöropati | Bel fıtığı (radikülopati) |
|---|---|---|
| Taraf | Her iki ayak, simetrik | Çoğunlukla tek bacak |
| Dağılım | Çorap biçimi, mesafeyle ilişkili | Belden bacağa inen belirli bir şerit (dermatom) |
| Başlangıç | Yavaş, aylar ve yıllar içinde | Genellikle günler içinde, çoğu kez bel ağrısıyla |
| Ağrının davranışı | Gece ve dinlenirken artar | Oturma, öksürük, ıkınma ve öne eğilmeyle artar |
| Muayene | İki ayakta titreşim ve ısı hissi azalmış, ayak bileği refleksleri iki yanlı zayıf | Tek tarafta belirli bir kasta güçsüzlük, tek tarafta refleks kaybı, bacak kaldırma testi ağrılı |
| Eşlik eden | Uzun diyabet süresi, böbrek ve göz tutulumu | Belde hareket kısıtlılığı, bacağa yayılan ağrı |
Bu ayrımı yaparken iki tuzak vardır. Birincisi, iki durumun birlikte olabilmesidir: nöropatisi olan diyabetli bir hastada tek bacakta yeni başlayan, belden inen ağrı nöropatiye bağlanmamalıdır; ayrı değerlendirilmelidir. İkincisi, dar kanaldır: ileri yaşta her iki bacakta yürümekle artan ağrı ve uyuşma lomber dar kanal kaynaklı olabilir; ayırıcı özellik, dar kanalda belirtilerin yürümekle başlayıp oturmakla geçmesi, nöropatide ise dinlenmede sürmesidir. Tek ve çift ayak uyuşmasının genel ayrımını ayakta uyuşma neden olur yazısında, uyuşmanın elde olduğu durumları el uyuşması: karpal tünel mi, boyun fıtığı mı yazısında ele aldık; diyabetlilerde karpal tünel sendromu da daha sıktır.
Tanı nasıl konur?
Amerikan Diyabet Derneği, tip 2 diyabette tanı anından, tip 1 diyabette ise tanıdan beş yıl sonra başlayarak her yıl nöropati taraması önerir. Tarama basit bir muayenedir: ayak tabanında ince bir naylon telle (monofilament) koruyucu hissin, diyapazonla titreşim hissinin, iğne ucuyla ağrı hissinin ve ısı hissinin değerlendirilmesi ile ayak bileği reflekslerine bakılması. Tipik tabloda bu muayene tanı için yeterlidir; EMG her hastaya gerekmez. Kan tahlilleri ise iki amaçla istenir: şeker kontrolünü ölçmek (HbA1c, son üç ayın ortalama şekerini gösterir) ve nöropatiye eklenmiş ya da onu taklit eden başka nedenleri dışlamak (B12 vitamini, tiroid, böbrek işlevleri, kan sayımı, bazen protein elektroforezi). Metformin kullananlarda B12 eksikliği daha sık görülür ve nöropatiyi ağırlaştırabilir; bu konuyu B12 eksikliği ve uyuşma yazısında anlattık. EMG ise belirtiler asimetrikse, güçsüzlük belirginse, tablo hızlı ilerliyorsa ya da bel fıtığı ve dar kanalla ayrım yapılamıyorsa istenir. Polinöropatide EMG her iki bacakta, uzak sinirlerde ileti amplitüdünün azaldığını gösterir; ancak yalnızca ince lifleri tutan erken nöropatide EMG normal çıkabilir, bu normal sonuç hastalığı dışlamaz.
Yönetim: neyi değiştirebilirsiniz?
Diyabetik polinöropatide hasarı geri döndüren bir ilaç yoktur; bu, yapılacak bir şey olmadığı anlamına gelmez. Üç hedef vardır:
- İlerlemeyi yavaşlatmak. Tip 1 diyabette sıkı şeker kontrolünün nöropati gelişimini belirgin azalttığı kanıtlanmıştır; tip 2’de etki daha mütevazı olsa da şeker, tansiyon ve kolesterol kontrolü, kilo verme, sigarayı bırakma ve düzenli yürüyüş birlikte ele alındığında ilerlemeyi yavaşlatır. Nöropati yönetiminin temelini diyabet hekiminizle yürüttüğünüz bu takip oluşturur.
- Ağrıyı dindirmek. Ağrılı nöropatide gabapentin, pregabalin, duloksetin ve amitriptilin gibi sinir ağrısına yönelik ilaçlar kullanılır; Finnerup ve arkadaşlarının meta-analizi bu ilaçların etkisinin orta düzeyde olduğunu ve her hastada işe yaramadığını göstermiştir. Basit ağrı kesiciler nöropati ağrısında zayıf kalır; opioidler bağımlılık ve yan etki riski nedeniyle ilk ya da ikinci basamakta önerilmez. İlaç seçimi yan etkiler ve eşlik eden hastalıklara göre hekimle yapılır. Bazı hastalarda hekim tarafından uygulanan yüksek konsantrasyonlu kapsaisin bandı da ikinci basamak seçenekler arasındadır.
- Ayağı korumak. Hissini kaybeden ayak büyük risk taşır: fark edilmeyen yara enfekte olabilir ve ayak ülseri gelişebilir. Her gün ayakların, parmak aralarının ve tabanın gözle (gerekirse aynayla) kontrolü, ayağınıza tam oturan, sıkmayan ama bol da olmayan, burnu geniş ve derin, iç dikişi olmayan ayakkabı, giymeden önce ayakkabının içini elle kontrol etmek, çıplak ayakla yürümemek, tırnakları düz kesmek, sıcak su torbası ve ısıtıcıdan uzak durmak, nasırları kendi başınıza kesmemek ve her diyabet kontrolünde ayağınızı hekime göstermek bu korumanın parçalarıdır.
Dengesizliği olan hastalarda fizyoterapist eşliğinde denge ve kuvvet egzersizleri düşme riskini azaltır; gece lambası ve evde halı kenarlarının sabitlenmesi gibi küçük önlemler de etkilidir.
Omurga ameliyatı kararına etkisi
Diyabet ve nöropati, omurga cerrahisi kararında iki açıdan önemlidir. Birincisi, beklenti yönetimidir: ayak uyuşmasının bir bölümü nöropatiden kaynaklanıyorsa, bel fıtığı ya da dar kanal ameliyatı bacak ağrısını rahatlatabilir ancak çorap biçimindeki uyuşmayı düzeltmez. Ameliyat öncesi bu ayrımın yapılması, “ameliyat oldum ama uyuşmam geçmedi” hayal kırıklığını önler; bu konuyu ameliyat sonrası ağrı neden geçmedi yazısında da ele aldık. İkincisi, risklerdir: Guzman ve arkadaşlarının dejeneratif bel omurgası ameliyatı geçiren hastaları inceleyen çalışmasında diyabetli hastalarda ameliyat sonrası komplikasyon oranları diyabeti olmayanlara göre daha yüksek bulunmuş; kontrolsüz diyabette risk daha da artmıştır. Bu nedenle planlı ameliyat öncesi HbA1c’nin değerlendirilmesi ve şeker kontrolünün düzenlenmesi hazırlığın parçasıdır; ayrıntılar omurga ameliyatı öncesi hazırlık yazısında yer alır. Diyabet ameliyata engel değildir; ancak kararı ve hazırlığı etkiler.
Ne zaman hekime başvurmalı?
Diyabetliyseniz ve ayaklarınızda uyuşma, yanma ya da his azalması başladıysa bir sonraki kontrolü beklemeyin; diyabet hekiminize bildirin. Tek bacakta günler içinde başlayan ve belden inen ağrı ile uyuşma varsa bir hafta içinde hekime başvurun. Ayakta yeni gelişen ya da artan güçsüzlük veya düşük ayak (ayağın yerden kalkmaması) aynı gün değerlendirilmelidir. Ayakta yeni ya da iyileşmeyen yara en geç bir iş günü içinde hekime gösterilmelidir. Yarada yayılan kızarıklık, akıntı ya da ateş, veya yara olmasa da ayakta ani şişlik, sıcaklık ve renk değişikliği (enfeksiyon ya da Charcot ayağı olabilir) aynı gün değerlendirilmelidir; bu sırada o ayağa yük vermeyin. İdrar kontrol kaybı, kasıkta uyuşma ya da her iki bacakta hızla gelişen güçsüzlük acil durumdur; bkz. ne zaman acile başvurmalı.
Sık sorulan sorular
Şeker hastalığı ayak uyuşması yapar mı?
Evet; diyabetli bireylerin yaklaşık yarısında yaşamları boyunca nöropati gelişir. En sık biçimi her iki ayakta çorap gibi simetrik uyuşma, yanma ve his kaybıyla seyreder.
Diyabetik nöropati mi, bel fıtığı mı, nasıl anlarım?
Nöropati iki ayakta, simetrik ve yavaş gelişir; gece artar. Bel fıtığı çoğunlukla tek bacakta, belden inen ağrıyla ve günler içinde başlar; oturma ve öksürükle artar. Kesin ayrım muayene ve gerekirse EMG ile yapılır.
Diyabetik nöropati geri döner mi?
Hasar gören sinir lifleri büyük ölçüde geri gelmez. Şeker kontrolü ilerlemeyi yavaşlatır; ağrı ilaçla azaltılabilir. B12 eksikliği gibi eklenmiş bir neden varsa düzeltilmesi belirtileri iyileştirebilir.
Nöropati için EMG gerekir mi?
Tipik tabloda ayak muayenesi tanı için yeterlidir. EMG, belirtiler asimetrikse, güçsüzlük varsa, tablo hızlı ilerliyorsa ya da bel fıtığı ve dar kanaldan ayrım gerekiyorsa istenir.
Nöropati varken omurga ameliyatı olabilir miyim?
Olabilirsiniz; ancak diyabet, özellikle kontrolsüzse, ameliyat sonrası komplikasyon riskini artırır; şeker kontrolü ameliyat öncesi düzenlenir. Uyuşmanın nöropatiden kaynaklanan bölümü ameliyatla düzelmez; beklentinin buna göre konuşulması gerekir.
Nöropati ağrısı için hangi ilaç kullanılır?
Gabapentin, pregabalin, duloksetin ve amitriptilin gibi sinir ağrısı ilaçları kullanılır; etki orta düzeydedir ve her hastada aynı değildir. Seçim yan etkiler ve eşlik eden hastalıklara göre hekimle yapılır.
