Kısa yanıt
El ve ayaklarda uyuşma, karanlıkta artan dengesizlik ve bacaklarda sertlik yakınmasıyla gelen bir hastanın omurga MR’ı normal çıktığında, ya da MR’daki bulgu belirtileri açıklamadığında, akla gelmesi gereken nedenlerden biri B12 vitamini eksikliğidir. B12, sinir liflerinin kılıfının (miyelin) yapımı ve onarımı için gerekir. Eksikliğinde hem el ve ayaklardaki uzun sinirler hem de omuriliğin arka (konum ve titreşim hissini taşıyan) ve yan (hareketi taşıyan) yolları hasar görür; bu tabloya subakut kombine dejenerasyon denir ve dar kanal ya da boyun fıtığına bağlı omurilik basısını andırabilir. Eksiklik, hayvansal gıda tüketmeyenlerde, uzun süre metformin ya da mide asidi baskılayıcı ilaç kullananlarda, mide ve bağırsak ameliyatı geçirenlerde ve yaşlılarda sıktır. Basit bir kan tahliliyle tanınır ve B12 yerine koyma tedavisiyle, erken başlandığında, belirtiler çoğu hastada belirgin olarak geriler. Aşağıda belirtileri, risk gruplarını, tanıyı ve tedaviyi anlattık.
B12 sinir sistemi için neden önemli?
B12 (kobalamin), hücrelerin DNA yapımı ve sinir liflerini saran miyelin kılıfının sürekliliği için gerekli bir vitamindir. Vücut onu kendisi üretemez; et, balık, yumurta, süt gibi hayvansal gıdalardan alır. Emilimi karmaşıktır: mide asidi vitamini gıdadan ayırır, mide hücrelerinin salgıladığı bir protein (intrinsik faktör) ona bağlanır ve ince bağırsağın son bölümünde emilir. Bu zincirin herhangi bir halkası bozulduğunda, depolar birkaç yıl idare etse de sonunda eksiklik gelişir. B12 eksikliğinin iki yüzü vardır: kan tarafında kırmızı kan hücrelerinin büyüyüp azalması (kansızlık), sinir tarafında ise miyelin hasarı. Stabler’ın New England Journal of Medicine derlemesi önemli bir noktayı vurgular: sinir belirtileri kansızlık olmadan da, hatta kan sayımı tamamen normalken gelişebilir. Yani “kansızlığım yok, B12 eksikliğim de olamaz” çıkarımı doğru değildir.
Hangi belirtileri yapar?
- Uyuşma ve karıncalanma: Genellikle her iki el ve ayakta, simetrik. Uyuşmanın ellerde ve ayaklarda aynı anda ya da ellerden başlaması, ayak parmaklarından yukarı doğru yavaşça yayılan diyabetik nöropatiden farklı olarak B12 eksikliğini düşündürebilir; ancak birçok hastada uyuşma yine ayaklardan başlar.
- Denge bozukluğu: Konum hissinin azalması nedeniyle hasta karanlıkta, gözlerini kapattığında ya da yıkanırken dengesini kaybeder; yürürken ayaklarına bakma gereksinimi duyar. Bu, omuriliğin arka yollarının tutulumunu gösterir.
- Bacaklarda sertlik ve güçsüzlük: Yan yolların tutulumuyla bacaklar sert, yürüyüş tutuk hâle gelir; refleksler artabilir ya da nöropati nedeniyle azalabilir. Bu karışık tablo tipiktir.
- Lhermitte belirtisi: Boyun öne eğildiğinde sırttan bacaklara elektrik çarpması hissi; omuriliğin boyun bölümünün etkilendiğini düşündürür.
- Zihinsel belirtiler: Unutkanlık, dikkat dağınıklığı, depresif ruh hâli, nadiren daha ağır bilişsel bozulma.
- Diğer: Dilde yanma ve kızarıklık, yorgunluk, solukluk; görme azalması nadirdir.
Belirtiler haftalar ve aylar içinde sinsi ilerler; hasta çoğu kez yaşa ya da “belden” olduğuna bağlar.
Miyelopatiyle neden karışır?
Subakut kombine dejenerasyon, omuriliğin arka ve yan yollarını tutar; bu yollar boyun ve sırt bölgesinde dar kanal ya da büyük bir boyun fıtığının bastığı yollarla aynıdır. Her iki durumda da ellerde beceriksizlik, dengesizlik, bacaklarda sertlik ve bazen idrar aciliyeti görülür. Farkı bulmak için şu ipuçları yardımcı olur: B12 eksikliğinde belirtiler iki yanlı ve simetriktir, el ve ayaklarda nöropati bulguları (azalmış titreşim hissi, zayıf ayak bileği refleksi) eşlik eder ve MR’da omuriliğe basan bir yapı bulunmaz; buna karşılık boyun MR’ının T2 kesitlerinde omuriliğin arka bölümünde ters V biçiminde sinyal artışı görülebilir. Yaşlı hastada iki durumun birlikte bulunması da olasıdır: hem boyunda daralma hem B12 eksikliği. Bu nedenle servikal miyelopati şüphesiyle ameliyat planlanan hastada B12 düzeyine bakılması, ayırıcı tanı için basit ve akılcı bir adımdır; aksi hâlde ameliyattan sonra belirtiler düzelmeyebilir ya da ilerleyebilir. Omurilik basısının genel özelliklerini uyuşma ve güçsüzlük sayfasında anlattık.
Kimde görülür?
- Beslenme: Hayvansal gıda tüketmeyen vegan ve katı vejetaryen beslenenler, yetersiz beslenen yaşlılar, B12 eksikliği olan (örneğin vegan beslenen) gebe ve emziren anneler ile yalnızca anne sütüyle beslenen bebekleri.
- Metformin: Tip 2 diyabetin temel ilacı B12 emilimini azaltır. de Jager ve arkadaşlarının insülin kullanan 390 tip 2 diyabetlideki randomize çalışmasında, 4,3 yıl metformin alanların B12 düzeyi plaseboya göre ortalama yüzde 19 daha düşük bulunmuş, eksiklik gelişme riski anlamlı artmıştır. Diyabetli hastada ayak uyuşması nöropatiye bağlanırken B12 gözden kaçabilir; bu konu diyabet ve sinir hasarı yazısında da yer alır.
- Mide asidini baskılayan ilaçlar: Uzun süreli proton pompası inhibitörü (omeprazol ve benzerleri) ve H2 bloker kullanımı vitaminin gıdadan ayrılmasını azaltır.
- Mide ve bağırsak ameliyatları: Obezite cerrahisi (özellikle gastrik bypass), mide çıkarılması, ince bağırsağın son bölümünün alınması.
- Otoimmün gastrit (pernisiyöz anemi): Bağışıklık sisteminin intrinsik faktör üreten mide hücrelerine saldırması; tiroid hastalığı ve tip 1 diyabetle birlikte görülebilir.
- Bağırsak hastalıkları: Çölyak, Crohn hastalığı, bakteriyel aşırı çoğalma.
- Yaş: Mide asidi yaşla azaldığı için 60 yaş üstünde eksiklik sıklığı artar; Hunt ve arkadaşlarının BMJ derlemesi, İngiltere ve ABD’de bu yaş grubunda sıklığın yaklaşık yüzde 20’ye ulaştığını bildirir.
- Diğer: Nitröz oksit (gülme gazı) kullanımı B12’yi işlevsiz kılar ve genç kişilerde hızlı gelişen omurilik hasarı yapabilir; alkol kullanımı da riski artırır.
Tanı nasıl konur?
İlk adım serum B12 düzeyidir. Düşük değer tanıyı destekler; ancak sınırda değerler (yaklaşık 150–250 pmol/L ya da 200–350 pg/mL aralığı) yorumu zorlaştırır, çünkü serum düzeyi dokudaki gerçek durumu her zaman yansıtmaz. İngiliz Hematoloji Standartları Komitesi (BCSH) kılavuzu, sınırda değerde ve klinik şüphe sürüyorsa metilmalonik asit ya da homosistein gibi işlevsel göstergelerin ölçülmesini önerir; bunlar B12 yetersizliğinde yükselir. Tam kan sayımında kırmızı kan hücresi boyutunun artması (yüksek MCV) ipucu verir, ancak normal olması tanıyı dışlamaz. Nedeni aramak için intrinsik faktör antikoru, gerekirse mide endoskopisi istenir; folat ve tiroid düzeyleri de birlikte bakılır. Omurilik belirtisi olan hastada boyun ve sırt MR’ı hem omurilik basısını dışlamak hem de B12 eksikliğini düşündüren sinyal değişikliğini görmek için çekilir. EMG ise eşlik eden polinöropatiyi belgelemek için kullanılabilir; omurilik tutulumunu EMG göstermez.
Tedavi ve seyir
Tedavi B12’nin yerine konmasıdır; şekli nedene ve belirtinin ağırlığına göre seçilir. Nörolojik belirtisi olan hastada kılavuzlar tedaviye kas içi enjeksiyonla başlanmasını, ilk haftalarda sık, ardından belirtiler durağanlaşana dek sürdürülmesini ve emilim sorunu kalıcıysa (pernisiyöz anemi, mide ameliyatı) ömür boyu bakım dozuna geçilmesini önerir. Beslenme kaynaklı eksiklikte ve emilim sorunu olmayan hastada yüksek doz ağızdan tedavi de etkilidir; hangi yolun seçileceğine hekim karar verir. Kan tablosu birkaç hafta içinde düzelir; sinir belirtileri daha yavaş toparlanır, iyileşme aylar sürer ve tedavi başlangıcında belirtiler ne kadar kısa süreli ve hafifse geri dönüş o kadar tamdır. Uzun süredir var olan omurilik hasarında bir bölüm kalıcı kalabilir; bu nedenle tedavinin gecikmemesi önemlidir. Metformin ve mide ilaçlarını kendi başınıza bırakmayın; gerekip gerekmediğine hekiminiz karar verir, bu sırada B12 düzeyi aralıklı izlenir ve gerekirse takviye yapılır. Tedavinin ilk günlerinde kan yapımı hızlandığı için potasyum düşebilir ve eşlik eden demir ya da folat eksikliği ortaya çıkabilir; bunlar hekim izlemiyle yönetilir. B12 eksikliği düzeltilmeden tek başına folik asit kullanmak kansızlığı düzeltip B12 eksikliğini gizleyebilir, bu sırada sinir hasarı ilerleyebilir; bu nedenle folik asidi de hekim önerisi olmadan almayın. Kendi başınıza yüksek doz vitamin başlamadan önce tanının konması önemlidir; tedaviye başlandıktan sonra kan düzeyi yükseldiği için nedenin araştırılması güçleşir. Nörolojik belirtisi olan hastada ise hekim, kan örnekleri alındıktan hemen sonra sonuçları beklemeden tedaviye başlayabilir; kılavuz, güçlü klinik şüphede tedavinin geciktirilmemesini önerir.
Ne zaman hekime başvurmalı?
Her iki el ve ayakta yavaş ilerleyen uyuşma, karanlıkta artan dengesizlik, yürüyüşte tutukluk ya da ellerde beceriksizlik fark ettiğinizde bir hafta içinde aile hekimi veya nöroloji hekimine başvurun ve risk gruplarından birinde olduğunuzu söyleyin. Belirtiler günler içinde hızla kötüleşiyorsa, idrar kontrolünde değişiklik ya da belirgin güçsüzlük varsa aynı gün acil servise başvurun; bkz. ne zaman acile başvurmalı. Omurga MR’ında belirtilerinizi açıklamayan bir bulgu nedeniyle ameliyat öneriliyorsa B12 düzeyinizin bakılmış olup olmadığını sormak yerinde bir sorudur.
Sık sorulan sorular
B12 eksikliği el ve ayaklarda uyuşma yapar mı?
Evet. Eksiklik hem çevresel sinirleri hem omuriliği etkiler; her iki el ve ayakta simetrik uyuşma, karıncalanma ve denge bozukluğu yapar. Kansızlık olmadan da gelişebilir.
B12 eksikliği omurga MR’ında görünür mü?
Omurilik tutulumu olan hastalarda boyun MR’ının T2 kesitlerinde omuriliğin arka bölümünde sinyal artışı görülebilir; ancak MR tamamen normal de olabilir. Tanı kan tahliliyle konur.
Metformin kullanıyorum, B12 baktırmalı mıyım?
Uzun süreli metformin B12 düzeyini düşürür. Amerikan Diyabet Derneği, uzun süre metformin kullananlarda, özellikle kansızlık ya da çevresel nöropati varsa, B12 düzeyinin aralıklı ölçülmesini önerir. Metformini kendi başınıza bırakmayın; gerekirse B12 eklenir.
B12 eksikliği tedaviyle tamamen düzelir mi?
Kan tablosu haftalar içinde düzelir; sinir belirtileri aylar içinde, çoğu hastada büyük ölçüde geriler. Uzun süredir var olan omurilik hasarında bir bölüm kalıcı kalabilir; erken tedavi sonucu belirler.
Vejetaryenlerde B12 eksikliği kaç yılda gelişir?
Vücut depoları birkaç yıl yetebilir; bu nedenle eksiklik beslenme değişikliğinden yıllar sonra ortaya çıkabilir. Hayvansal gıda tüketmeyenlerin düzenli B12 takviyesi ve aralıklı ölçüm yaptırması önerilir.
B12 iğnesi mi, hap mı daha iyi?
Sinir belirtisi olan ve emilim sorunu bulunan hastada kılavuzlar enjeksiyonla başlamayı önerir; beslenme kaynaklı ve emilimi normal hastada yüksek doz ağızdan tedavi de etkilidir. Seçim nedene göre hekimle yapılır.
