- Ne soruldu?
- Bel fıtığına bağlı, en az altı haftadır süren siyatik nedeniyle ameliyat gereken hastalarda yaklaşık bir santimetrelik kesiden kamerayla yapılan tam endoskopik diskektomi, standart yöntem olan açık mikrodiskektomiden bir yıl sonunda bacak ağrısı açısından daha kötü sonuç verir mi?
- Ne bulundu?
- Hollanda'da dört hastanede 613 hasta rastgele iki gruba atandı. Bir yıl sonunda ortanca bacak ağrısı puanı (0–100) endoskopik grupta 7, açık mikrodiskektomi grubunda 16 idi; endoskopi önceden belirlenen 5 puanlık "daha kötü olmama" sınırını sağladı ve küçük farklar endoskopi lehineydi. Endoskopik grupta hastanede kalış daha kısaydı; yeniden ameliyat ve komplikasyon oranları iki grupta benzerdi.
- Hastalar için anlamı
- Bu çalışmada uygun hastalarda tam endoskopik yöntem, bir yılda bacak ağrısını açık mikrodiskektomiye benzer ölçüde azalttı ve hastanede kalış daha kısaydı. Bu sonuç endoskopiyi "daha üstün" ya da tam "eş değer" değil, standart yöntemden "daha kötü olmayan" bir seçenek olarak destekler. Yöntem seçimi fıtığın yeri, hastanın anatomisi ve cerrahın bu yöntemdeki deneyimine göre yapılmalıdır.
- Sınırlılıklar
- Endoskopik ameliyatlar bu yöntemde deneyimli az sayıda cerrah tarafından yapıldı ve öğrenme eğrisi dönemindeki hastalar ana analizden çıkarıldı; sonuçlar öğrenme eğrisinin başındaki merkezlere aktarılamaz. Hastalar ve cerrahlar kör değildi. Bu makale bir yıllık sonuçları bildirir; daha uzun dönem nüks ve yeniden ameliyat verisi bu sayfanın kapsamı dışındadır.
- DOI
- 10.1136/bmj-2021-065846
Çalışma neden önemli?
Endoskopik bel fıtığı ameliyatı yıllarca küçük, tek merkezli ve çoğu yöntemi savunan cerrahlardan gelen serilerle değerlendirildi; açık mikrodiskektomiyle doğrudan karşılaştıran büyük bir randomize çalışma yoktu. Bu çalışma, bu boşluğu dolduran ilk büyük ve çok merkezli randomize karşılaştırmadır. Soruyu “endoskopi daha mı iyi” diye değil, “endoskopi standart yöntemden daha kötü değil mi” diye kurması önemlidir: yeni bir yöntemin kabul görmesi için standart yöntemden belirgin biçimde daha kötü olmadığının gösterilmesi gerekir. Sonuçlar, endoskopik omurga cerrahisi bölümündeki kanıt özetlerinin temelini oluşturur.
Nasıl yapıldı?
Hollanda’da dört hastanede, en az altı haftadır bel fıtığına bağlı siyatiği olan ve ameliyat kararı verilmiş 18–70 yaş arası 613 hasta rastgele iki gruba atandı. Birinci grupta yaklaşık bir santimetrelik kesiden, kamera eşliğinde tam endoskopik (perkütan transforaminal) diskektomi yapıldı. İkinci grupta standart açık mikrodiskektomi uygulandı. Ana sonuç ölçütü, ameliyattan 12 ay sonra 0–100 ölçeğinde bacak ağrısı şiddetiydi; çalışma, endoskopinin açık yöntemden önceden belirlenmiş bir sınırdan daha fazla kötü olmadığını sınamak üzere tasarlandı (“daha kötü olmama” çalışması; sınır 0–100 ölçeğinde 5 puan). İkincil ölçütler arasında engellilik puanı, bel ağrısı, yaşam kalitesi, hastanın bildirdiği iyileşme, hastanede kalış süresi, komplikasyonlar ve yeniden ameliyat vardı.
Ne bulundu?
Bir yıl sonunda ortanca bacak ağrısı puanı (0–100) endoskopik grupta 7, açık mikrodiskektomi grubunda 16 idi ve endoskopi grubu “daha kötü olmama” sınırını sağladı; küçük farklar endoskopi lehineydi ancak klinik olarak anlamlı sayılacak büyüklükte değildi. Engellilik, bel ağrısı ve yaşam kalitesi gibi ikincil ölçütlerde de benzer bir tablo görüldü: iki yöntem birbirine yakın sonuç verdi, küçük farklar endoskopi yönündeydi. Endoskopik grupta hastanede kalış süresi daha kısaydı. Komplikasyon ve yeniden ameliyat oranları iki grupta birbirine yakındı. Özetle, tam endoskopik yöntem bir yıl sonunda açık mikrodiskektomiden daha kötü değildi.
Hastalar için pratik çıkarım
- Bel fıtığı nedeniyle ameliyat kararı verildiyse, bu çalışmada tam endoskopik yöntem bacak ağrısını açık mikrodiskektomiye benzer ölçüde azalttı; iki yöntem de geçerli seçeneklerdir. Sonuçlar kişiden kişiye değişir.
- Endoskopik yöntemin ölçülebilir kazancı daha kısa hastanede kalıştır; bir yıl sonunda ağrı ve işlev açısından belirgin bir üstünlük beklenmemelidir.
- Yeniden ameliyat gereği iki yöntemde birbirine yakındır; “kapalı ameliyat nüks etmez” ya da “kapalı ameliyat daha çok nüks eder” gibi genellemeler bu çalışmayla desteklenmez.
- Bu çalışmadaki endoskopik ameliyatlar yöntemde deneyimli cerrahlar tarafından yapıldı; cerrahınıza bu yöntemdeki deneyimini sormak yerinde bir sorudur.
- Ameliyat gereğini belirleyen ölçütler yöntemden bağımsızdır: belirtilerin süresi, şiddeti ve yaşamı ne kadar kısıtladığı.
Sınırlılıklar
Endoskopik ameliyatlar bu yöntemde deneyimli az sayıda cerrah tarafından yapıldı ve öğrenme eğrisi dönemindeki hastalar ana analizden çıkarıldı; sonuçlar öğrenme eğrisinin başındaki cerrah ve merkezlere aynı biçimde aktarılamaz. Hastalar ve cerrahlar kör değildi; endoskopiye yönelik olumlu beklenti öznel ölçütleri etkilemiş olabilir. Çalışma Hollanda sağlık sisteminde yürütüldü. Bu makale bir yıllık sonuçları bildirir; uzun dönem nüks, yeniden ameliyat ve maliyet verileri ayrı yayınların konusudur. “Daha kötü olmama” tasarımı gereği çalışma endoskopinin açık yöntemden daha iyi olduğunu göstermek üzere kurulmamıştır; lehte görülen küçük farklar “üstünlük” olarak okunmamalıdır. Daha önceki bir Cochrane derlemesi (Rasouli 2014; ağırlıkla tüp ve mikroendoskopik yöntemleri kapsar), küçük kesili yöntemlerde bacak ve bel ağrısının giderilmesinde ve nükse bağlı yeniden yatışta küçük bir dezavantaj olabileceğini, ancak kanıtın düşük kaliteli olduğunu bildirmişti.
Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?
Endoskopik diskektomi sayfasındaki kanıt özeti ve endoskopik omurga cerrahisi bölümünün giriş sayfası bu çalışmaya dayanır. İki yöntemin ayrıntılı karşılaştırması Endoskopik mi, mikroskopik mi? yazısında, nüks sorusu Endoskopik ameliyat sonrası nüks ve yeniden ameliyat yazısında ele alınır. Standart yöntem için mikrodiskektomi sayfasına, ameliyat kararının kendisi için Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfasına ve siyatikte ameliyat zamanlamasını inceleyen Peul 2007 çalışmasına bakabilirsiniz.
