- Ne soruldu?
- Dar kanal belirtileri olan ve birinci derece (hafif) dejeneratif bel kayması bulunan 50–80 yaş arası hastalarda, sinirleri rahatlatan laminektomiye vida ile füzyon eklemek yalnız laminektomiye göre iki yılda daha iyi sonuç verir mi?
- Ne bulundu?
- ABD'de 5 merkezde 66 hasta rastgele iki gruba ayrıldı. İki yılda yaşam kalitesinin fiziksel bileşen puanı füzyon grubunda ortalama 15,2, yalnız laminektomi grubunda 9,5 puan arttı; fark klinik olarak anlamlı sayılan eşiği aştı. Engellilik puanında anlamlı fark yoktu. Dört yılda yeniden ameliyat oranı füzyon grubunda %14, yalnız laminektomi grubunda %34'tü. Füzyon ameliyatı daha uzun sürdü, kan kaybı ve hastanede kalış daha fazlaydı.
- Hastalar için anlamı
- Bel kayması eşlik eden dar kanalda füzyon eklemek, bazı hastalarda yaşam kalitesinde biraz daha fazla düzelme ve daha az yeniden ameliyat anlamına gelebilir; karşılığında daha büyük bir ameliyat kabul edilir. Aynı yıl yayımlanan İsveç çalışması ve 2021'de yayımlanan, dejeneratif kayması olan 267 hastayı kapsayan Norveç NORDSTEN-DS çalışması füzyonun iki yılda ek yararını gösteremedi. Bu nedenle güncel kanıt, hafif dejeneratif kaymada füzyonun her hastaya gerekmediği yönündedir; karar kayma miktarı, hareketlilik bulguları ve hastanın tercihine göre bireysel verilir.
- Sınırlılıklar
- Örneklem küçüktü (66 hasta) ve tek bir ana sonuç ölçütünde fark sınırda anlamlıydı; engellilik puanında fark yoktu. Dört yıllık izleme hastaların yalnızca %68'i ulaştı; yeniden ameliyat farkı (%14'e karşı %34) istatistiksel olarak sınırdaydı (P=0,05). Hastalar ve cerrahlar kör değildi. Sonuçlar yalnızca birinci derece dejeneratif kayma için geçerlidir; daha ileri kaymalar, istmik (omurun arka bölümündeki yorgunluk kırığına bağlı) ve doğuştan (displastik) kaymalar kapsam dışıdır.
- DOI
- 10.1056/NEJMoa1508788
Çalışma neden önemli?
Bel kayması (spondilolistezis) eşlik eden dar kanal ameliyatlarında cerrahlar yıllardır iki yola ayrılır: yalnızca siniri rahatlatmak (laminektomi) ya da buna vida ve çubukla kaynatma (füzyon) eklemek. Füzyon daha büyük, daha uzun ve daha pahalı bir ameliyattır; ABD’de kullanımı hızla artmıştı. 2016’da New England Journal of Medicine aynı sayıda bu soruyu inceleyen iki randomize çalışma yayımladı: İsveç’ten Försth çalışması füzyonun ek yararını gösteremedi; ABD’den SLIP (Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle Screw) çalışması ise füzyon lehine küçük bir fark buldu. 2021’de yayımlanan ve dejeneratif kayması olan 267 hastayı kapsayan Norveç NORDSTEN-DS çalışması da iki yılda yalnız dekompresyonun füzyonlu ameliyattan geri kalmadığını gösterdi. Bu çalışmaların birlikte okunması, bugünkü “bireysel karar” yaklaşımının temelidir.
Nasıl yapıldı?
ABD’de 5 merkezde, 50–80 yaş arasında, görüntülemede 3–14 mm arasında birinci derece dejeneratif bel kayması ve buna eşlik eden dar kanal belirtileri (yürürken bacak ağrısı, uyuşma) olan 66 hasta alındı. Belirgin instabilite bulgusu olanlar dışlandı. Hastalar rastgele yalnız laminektomi ya da laminektomi + pedikül vidalı posterolateral füzyon grubuna atandı. Ana sonuç ölçütü, iki yılda SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin fiziksel bileşen puanındaki değişimdi; 5 puanlık artış klinik olarak anlamlı sayıldı. Engellilik (Oswestry puanı), ameliyat süresi, kan kaybı, hastanede kalış ve yeniden ameliyat oranı da kaydedildi; izlem dört yıl sürdü.
Ne bulundu?
İki yılda yaşam kalitesinin fiziksel bileşen puanı füzyon grubunda ortalama 15,2, yalnız laminektomi grubunda 9,5 puan arttı; aradaki 5,7 puanlık fark istatistiksel olarak sınırda anlamlıydı ve 5 puanlık klinik eşiği aştı. Engellilik puanı iki grupta da belirgin düzeldi, ancak gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Füzyon ameliyatı daha uzun sürdü, kan kaybı daha fazlaydı ve hastanede kalış daha uzundu. Dört yıllık izlemde (hastaların %68’i bu noktaya ulaştı) yalnız laminektomi grubunun %34’ü yeniden ameliyat oldu (çoğunlukla aynı seviyede ilerleyen kayma ya da instabilite nedeniyle füzyon), füzyon grubunda bu oran %14’tü; bu fark istatistiksel olarak sınırdaydı (P=0,05).
Hastalar için pratik çıkarım
- Bel kayması eşlik eden dar kanalda füzyon eklemek, bu çalışmada yaşam kalitesinde küçük bir ek kazanç ve daha az yeniden ameliyatla ilişkilendirildi; karşılığında daha büyük bir ameliyat kabul edilir.
- Yalnız laminektomi daha küçük bir ameliyattır ve hastaların çoğunda yeterli olmuştur; ancak yaklaşık üçte biri birkaç yıl içinde ikinci bir ameliyata gerek duymuştur.
- Aynı yıl yayımlanan İsveç çalışması ve 2021’deki Norveç NORDSTEN-DS çalışması kayma olan hastalarda füzyonun iki yılda ek yararını gösteremedi; bu yüzden füzyon her hastada gerekmez ve tek doğru yanıt yoktur.
- Cerrahınıza “kaymam ne kadar, hareketli mi, füzyon olmasa ikinci ameliyat olasılığım ne?” sorularını sormak karar için yararlıdır.
- Sonuçlar hafif (birinci derece) dejeneratif kayma için geçerlidir; ileri kaymalar ve gençlerde görülen istmik kaymalar ayrı değerlendirilir.
Sınırlılıklar
Çalışma 66 hastayla küçüktü; ana sonuçtaki fark güven aralığının alt sınırında anlamlıydı ve engellilik ölçütünde fark görülmedi. Hastalar ve cerrahlar kör değildi; yeniden ameliyat kararında cerrahın füzyona bakışı rol oynayabilir. Füzyon tekniği tek tipti (pedikül vidalı posterolateral füzyon); günümüzde kullanılan kafesli ya da minimal invaziv yöntemler değerlendirilmedi. Sonuçlar birinci derece dejeneratif kayma ile sınırlıdır; İsveç ve Norveç NORDSTEN-DS çalışmalarının farklı bulgusu, füzyonun ek yararının kayma hastalarının tümüne genellenemeyeceğini gösterir.
Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?
Bel kayması sayfasındaki tedavi bölümü ve lomber füzyon sayfasındaki kanıt özeti bu çalışmayı İsveç ve Norveç NORDSTEN-DS çalışmalarıyla birlikte değerlendirir. Füzyonsuz seçenek için lomber dekompresyon, küçük kesiyle füzyon için minimal invaziv lomber füzyon sayfalarına bakabilirsiniz. Karşıt bulguyu veren çalışmanın özeti Dar kanalda füzyon gerekli mi? (Försth 2016) sayfasındadır.
