Kronik bel ağrısında egzersiz işe yarar mı? Cochrane derlemesi (Hayden 2021)

Ne soruldu?

En az 12 haftadır süren ve belirli bir hastalığa bağlanamayan kronik bel ağrısı olan yetişkinlerde egzersiz tedavisi, tedavi almamaya, olağan bakıma, plaseboya ya da diğer ameliyatsız tedavilere göre ağrıyı ve günlük işlevi daha fazla düzeltir mi?

Ne bulundu?

Toplam 24.486 katılımcıyı içeren 249 randomize çalışma birleştirildi. Egzersiz, tedavi almama, olağan bakım ya da plaseboya kıyasla ağrıyı 0–100 ölçeğinde yaklaşık 15 puan azalttı ve işlev kısıtlılığını yaklaşık 7 puan düzeltti; kanıt orta kesinlikteydi ve yazarlar işlevdeki iyileşmeyi küçük buldu. Diğer ameliyatsız tedavilerle karşılaştırıldığında egzersiz lehine farklar daha küçüktü ve klinik olarak önemli sayılmadı. Bildirilen yan etkiler hafifti, ancak çoğu çalışma yan etkileri sistematik raporlamadı.

Hastalar için anlamı

Kronik bel ağrısında egzersiz, hakkında çok sayıda randomize çalışma bulunan bir tedavidir ve bu bulgular kılavuzların egzersizi temel yaklaşım olarak önermesiyle uyumludur. Etki büyüklüğü mütevazıdır: egzersiz ağrıyı sıfırlamaz; ortalama olarak ağrıyı 0–100 ölçeğinde yaklaşık 15 puan azaltır, günlük işlevdeki iyileşme ise küçüktür ve yarar kişiden kişiye değişir. Bu derleme egzersiz türlerini birbiriyle karşılaştırmadı; kılavuzlar türün kişinin ihtiyacına, tercihine ve yapabileceklerine göre seçilmesini önerir.

Sınırlılıklar

Çalışmaların çoğu küçüktü ve egzersizde hastayı körlemek mümkün olmadığından beklenti etkisi dışlanamaz; kanıt bu nedenle orta kesinlikte derecelendirildi. Egzersiz programları tür, süre ve gözetim açısından çok farklıydı. Uzun vadeli etkiler daha az çalışılmıştı ve zamanla küçülüyordu. Fıtık ya da dar kanal gibi tanısı konmuş durumlar derlemenin kapsamı dışındaydı.

DOI

10.1002/14651858.CD009790.pub2

Çalışma neden önemli?

“Belim ağrıyor, egzersiz yapsam kötü olur mu?” sorusu hekimlerin en sık karşılaştığı sorulardan biridir. Egzersiz onlarca yıldır kronik bel ağrısında önerilir; ancak hastalar çoğu kez bunun ne kadar işe yaradığını, hangi egzersizin daha iyi olduğunu ve diğer tedavilerle nasıl karşılaştırıldığını bilmez. Bu Cochrane derlemesi, kronik bel ağrısında egzersiz tedavisini inceleyen 249 randomize çalışmayı bir araya getirir. NICE (2016) ve ACP (2017) kılavuzları egzersizi temel tedavi olarak bu derlemeden önce önermişti; 2021 güncellemesinin bulguları bu öneriyle uyumludur ve onu daha geniş bir veriyle destekler. Hangi egzersizin daha iyi olduğu sorusu ise bu derlemenin konusu değildir.

Nasıl yapıldı?

Araştırmacılar, en az 12 haftadır süren ve belirli bir hastalığa (kırık, enfeksiyon, tümör, iltihaplı romatizma gibi) bağlanamayan bel ağrısı olan yetişkinlerde egzersiz tedavisini değerlendiren randomize kontrollü çalışmaları taradı. Egzersiz tedavisi geniş tanımlandı: gözetimli ya da ev programı biçiminde güçlendirme, germe (esneme), aerobik, motor kontrol, pilates ve yoga gibi hareket temelli yaklaşımların hepsi dahil edildi. Karşılaştırma grupları iki kümede toplandı: tedavi almama, olağan bakım ya da plasebo; ve diğer ameliyatsız tedaviler (elektroterapi, manuel tedavi, eğitim, psikolojik yaklaşımlar gibi). Ana sonuç ölçütleri 0–100 ölçeğine dönüştürülen ağrı şiddeti ve işlev kısıtlılığıydı; sonuçlar tedavi bitimindeki ilk izlemde ve daha sonraki dönemlerde değerlendirildi. Toplam 24.486 katılımcıyı içeren 249 çalışma ölçütleri karşıladı; kanıt kesinliği GRADE yaklaşımıyla derecelendirildi.

Ne bulundu?

Egzersiz, tedavi almama, olağan bakım ya da plaseboya kıyasla ağrıyı 0–100 ölçeğinde yaklaşık 15 puan azalttı ve işlev kısıtlılığını yaklaşık 7 puan düzeltti; her iki bulgu da orta kesinlikte kanıta dayanıyordu. Yazarlar ağrıdaki azalmayı klinik olarak önemli buldu; işlevdeki iyileşmenin ise küçük olduğunu ve klinik önem için belirledikleri eşiğe ulaşmadığını belirtti. Diğer ameliyatsız tedavilerle karşılaştırıldığında egzersiz lehine farklar (ağrıda yaklaşık 9, işlevde yaklaşık 4 puan) küçüktü ve klinik olarak önemli sayılmadı; ağrı için kanıt düşük kesinlikteydi. Etkiler tedavi bitiminden sonraki aylarda küçülme eğilimindeydi. Egzersiz türlerini birbiriyle karşılaştırmak bu derlemenin amacı değildi. Yan etkiler çalışmaların çoğunda sistematik olarak raporlanmamıştı; raporlananlar geçici ağrı artışı gibi hafif olaylardı, ciddi yan etki bildirilmedi.

Hastalar için pratik çıkarım

• Kronik bel ağrısında egzersiz, hiçbir şey yapmamaya ve beklemeye göre ağrıyı ortalamada klinik olarak önemli ölçüde azaltır, günlük işlevi ise biraz düzeltir; “hareket etmemek belimi korur” düşüncesi kanıtla desteklenmez.
• Egzersiz ağrıyı tamamen ortadan kaldırmaz; beklenti, ağrının azalması ve günlük işlerin kolaylaşması olmalıdır.
• Bu derleme egzersiz türlerini birbiriyle karşılaştırmadı; NICE NG59 kılavuzu türün kişinin ihtiyacına, tercihine ve yapabileceklerine göre seçilmesini önerir. Düzenli sürdürebileceğiniz bir program seçmek gerçekçi bir yoldur; seçeneklerden biri olan gövde kaslarını çalıştıran programın kanıtını, evde nasıl yapıldığını ve durma kurallarını bel ağrısı için core (gövde) egzersizleri yazısında anlattık.
• Egzersiz sırasında ya da sonrasında hafif ve geçici ağrı artışı sık görülür ve çoğunlukla zararsızdır; ağrı ertesi gün de belirgin biçimde artmış kalıyorsa yükü azaltın. Ağrı belirgin artarsa ya da bacağa yayılan ağrı veya uyuşma ortaya çıkarsa o hareketi bırakın ve hekiminize danışın. İdrar yapmada zorlanma ya da idrar-dışkı kontrolünü kaybetme, makat ve genital bölgede uyuşma veya bacakta hızla artan güçsüzlük gelişirse beklemeden aynı gün acil servise başvurun (Ne zaman acile başvurmalı?).
• Yarar tedavi bittikten sonra azalma eğilimindedir; egzersizi birkaç haftalık kür değil yaşam alışkanlığı olarak düşünmek gerekir.
• Bu sonuçlar belirli bir hastalığa bağlı olmayan kronik bel ağrısı içindir; fıtık, dar kanal ya da kırık tanısı olanlarda egzersiz programı hekim ya da fizyoterapist eşliğinde planlanır.

Sınırlılıklar

Çalışmaların çoğu küçüktü ve egzersizde hastayı körlemek mümkün olmadığından beklenti etkisi dışlanamaz; kanıt bu nedenle orta kesinlikte derecelendirildi. Egzersiz programları tür, süre, yoğunluk ve gözetim açısından çok farklıydı; bu, “en uygun egzersiz” sorusunun bu derlemeden yanıtlanamamasının başlıca nedenidir. Uzun vadeli izlem görece az çalışmada vardı ve etkiler zamanla küçülüyordu. Yan etkilerin çoğu çalışmada sistematik raporlanmaması, nadir olaylar hakkında yargıya varmayı güçleştirir. Çalışmaların yaklaşık yarısı (249 çalışmanın 122’si) Avrupa’da yürütüldü; diğerleri ağırlıkla Asya, Kuzey Amerika ve Orta Doğu’dandı. Derleme kronik ve belirli bir hastalığa bağlanamayan bel ağrısıyla sınırlıdır; akut bel ağrısı, siyatik ve tanısı konmuş fıtık ya da dar kanal hastaları kapsam dışıdır.

Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?

Fizik tedavi ve egzersiz sayfasındaki kanıt bölümü doğrudan bu derlemeye dayanır. Hangi hareketlerin güvenli olduğu bel fıtığında hangi egzersizler güvenli? yazısında, yüzme, pilates ve yoganın yeri bel fıtığında yüzme, pilates, yoga yazısında anlatılır. Spora dönüş için bel fıtığı ve spor, dar kanalda egzersiz için dar kanal egzersizleri yazılarına bakabilirsiniz. İlaçsız tedavilerin bütünü için Chou 2017 derlemesi, bel ağrısını önlemede egzersizin yeri için Steffens 2016 meta-analizi sayfalarına, manipülasyonla karşılaştırma için Rubinstein 2019 sayfasına bakabilirsiniz. Fazla kilosu olanlarda kilo vermenin bel ağrısına etkisini sınayan çalışmalar az ve küçüktür; egzersizin kilo verme hedefiyle aynı plana nasıl yerleştirilebileceğini kilo vermek bel ağrısını azaltır mı? yazısında ele aldık.