İstmik bel kayması (istmik spondilolistezis): pars kırığına bağlı kayma (İstmik spondilolistezis)

Nedir?

Her omurun arka tarafında, üst ve alt eklem çıkıntılarını birbirine bağlayan ince bir kemik köprü vardır: pars interartikülaris. Bu köprüde yorgunluk kırığı benzeri bir çatlak oluşmasına spondilolizis (pars defekti) denir. Çatlak iki taraflı olduğunda omur gövdesi, arkadaki eklemlerden ayrılmış gibi davranır ve alttaki omura göre öne kayabilir. İşte bu kaymaya istmik spondilolistezis denir. “İstmik” sözcüğü, kaymanın pars bölgesindeki kusurdan kaynaklandığını anlatır.

Türkçede her kayma için kullanılan “bel kayması” ifadesi aslında iki ayrı hastalığı kapsar. Bu sayfa istmik tipe odaklanır; yaşla gelişen ve en sık L4-L5’te görülen tipi bel kayması (dejeneratif spondilolistezis) sayfasında anlatılmıştır.

Dejeneratif kaymadan farkı nedir?

Kalichman ve arkadaşlarının toplum tabanlı BT çalışmasında erişkinlerde pars defekti ve istmik kaymanın bel ağrısıyla anlamlı bir ilişkisi bulunmamıştır; yani kaymanın varlığı ağrının kaynağı olduğunu kanıtlamaz. Bu bulgu, tedavi kararında görüntüden çok yakınmaların öne alınmasının nedenidir.

Kimlerde görülür?

• Fredrickson ve arkadaşlarının 500 birinci sınıf öğrencisini incelediği çalışmada pars defekti 6 yaşında %4,4, erişkinlikte %6 oranında saptanmış; defektlerin çoğu okul öncesi dönemde oluşmuştur.
• Beli tekrar tekrar arkaya büken ve burkan sporlar (jimnastik, dalış, halter, güreş gibi) defekt sıklığını artırır; bkz. Standaert ve Herring derlemesi.
• Ailede pars defekti öyküsü ve bazı kemik gelişim özellikleri yatkınlık oluşturur.
• Kaymanın ilerlemesi en çok ergenlik büyüme atağında olur; erişkinlikte kayma genellikle durur.

Belirtileri

• Uzun süre ayakta durma ve beli arkaya bükmekle artan, oturunca azalan bel ağrısı. Birçok kişide hiç belirti yoktur ve kayma rastlantıyla saptanır.
• Arka uyluk kaslarında (hamstring) gerginlik; ergenlerde öne eğilmede kısıtlılık ve yürüyüşte kısa adım.
• Kayan omurun altındaki foramenin daralmasıyla L5 sinir kökü ağrısı: kalçadan bacağın dış yanına ve ayak sırtına yayılan ağrı, uyuşma; bkz. bacağa yayılan ağrı.
• İleri derecede kaymada belde çukurlaşma, kalçanın geriye çıkması ve gövdenin kısalmış görünümü.

Çocuk ve ergende bel ağrısının ne zaman araştırılması gerektiğini Çocuk ve ergende bel ağrısı: ne zaman ciddi? yazısında anlattık.

Dereceleri: Meyerding sınıflaması

Kaymanın miktarı yan röntgende, üstteki omurun alttakine göre ne kadar öne kaydığıyla ölçülür. Meyerding sınıflaması bu oranı dörde böler:

• Derece 1: %25’e kadar kayma. En sık görülen derecedir; çoğu ilerlemez.
• Derece 2: %26–50 kayma.
• Derece 3: %51–75 kayma.
• Derece 4: %76–100 kayma.
• Spondiloptozis: Omur gövdesi alttaki omurun tamamen önüne düşmüştür; nadirdir.

1. ve 2. derece “düşük dereceli”, 3. derece ve üzeri “yüksek dereceli” kayma olarak adlandırılır. Beutler ve arkadaşlarının aynı kohortu 45 yıl izlediği çalışmada tek taraflı pars defektlerinin hiçbirinde kayma gelişmemiş, iki taraflı defektlerdeki kaymalar ise her on yılda yavaşlamış ve erişkinlikte nadiren ilerlemiştir. Kayma derecesi ile ağrı şiddeti arasındaki ilişki de zayıftır.

Tanı nasıl konur?

Ayakta çekilen yan röntgen kaymayı ve derecesini gösterir; öne-arkaya eğilerek çekilen filmler kaymanın hareketli olup olmadığını değerlendirir. BT, pars defektini en net gösteren yöntemdir. MR, sinir köklerinin ve foramenin durumunu, diskin sağlığını ve çocuklarda defektin yeni mi eski mi olduğunu (kemik ödemi) ortaya koyar. Hangi yöntemin ne zaman gerektiğini Omurga: MR mı, BT mi, röntgen mi? yazısında bulabilirsiniz.

Tedavi seçenekleri

Ameliyatsız

Düşük dereceli kaymaların büyük çoğunluğu ameliyatsız yönetilir:

• Beli arkaya bükmeyi sınırlayan aktivite düzenlemesi; ağrı döneminde sporun geçici kesilmesi.
• Karın, sırt ve kalça kaslarını güçlendirip omurgayı nötr pozisyonda tutmayı öğreten egzersiz programı (fizik tedavi ve egzersiz).
• Ağrı kesiciler (ilaç tedavisi); sinir kökü ağrısında epidural steroid enjeksiyonu kısa süreli rahatlama sağlayabilir.
• Büyümesi süren çocuklarda kısa süreli korse, defektin iyileşmesine ve ağrının geçmesine yardımcı olabilir.
• Ergenlerde büyüme tamamlanana kadar 6–12 ayda bir röntgenle kaymanın izlenmesi.

Cerrahi

Cerrahi, şu durumlarda tartışılır: yeterli süre ve düzenli uygulanan egzersiz programına rağmen yaşamı kısıtlayan bel ya da bacak ağrısı, ilerleyen sinir bulgusu (güçsüzlük), röntgenlerde belgelenen kayma artışı ve yüksek dereceli kayma. Standart yöntem, kayan omurun alttaki omurla kaynaştırılmasıdır (lomber füzyon); sinir kökü sıkışıyorsa foramen açılır. Uygun olgularda minimal invaziv füzyon teknikleri kullanılabilir. Kaymasız ya da çok az kaymalı genç hastalarda pars defektini olduğu yerde onaran teknikler de vardır.

Möller ve Hedlund’un İsveç’te 111 erişkin istmik kayma hastasını füzyon ya da egzersiz programına rastgele ayırdığı çalışmada, iki yıl sonunda füzyon grubunda ağrı ve işlev puanları egzersiz grubuna göre daha iyi bulunmuştur. Bu çalışma yalnızca en az bir yıl ağrısı süren erişkinleri kapsamıştır; bulgular belirtisiz ya da yeni başlayan ağrılı hastalara genellenmez. Yarar, risk ve beklentiler Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfasındaki çerçeveyle hastayla birlikte değerlendirilir.

Ne zaman acil?

• İdrar ya da dışkı kontrolünde bozulma, kasıkta uyuşma (kauda ekina sendromu); yüksek dereceli kaymada nadir ancak olasıdır.
• Bacaklarda hızla ilerleyen güçsüzlük veya ayak düşmesi.
• Çocuk ve ergende kısa sürede belirgin artan kayma, duruş değişikliği veya yürüyüş bozukluğu.

Bkz. Ne zaman acile başvurmalı?

İyileşme ve günlük yaşam

Belirtisiz veya hafif belirtili kaymayla yaşayan kişilerin çoğu normal çalışma ve spor yaşamını sürdürür; öneri, gövde kaslarını güçlü tutmak ve beli arkaya aşırı büken yüklenmeleri sınırlamaktır. Genç sporcularda akut dönem geçtikten sonra kademeli spora dönüş planlanır; bkz. spondilolizis (pars defekti) sayfasındaki spora dönüş bölümü.

Füzyon ameliyatı sonrası hastalar ilk günlerde yürümeye başlar; kemik kaynaması aylar sürer ve bu dönemde ağır kaldırma ve bükülme sınırlandırılır. Ağır işe ve spora dönüş genellikle kaynama belirtilerine göre 3–6 ay arasında kademeli olarak planlanır. Ayrıntılar için hasta yolculuğu sayfasına bakın.

Sık sorulan sorular

İstmik kayma ile yaşa bağlı (dejeneratif) bel kayması arasındaki fark nedir?

İstmik kayma, omurun arka kemik köprüsündeki çatlaktan kaynaklanır ve gençlerde, en sık L5-S1’de görülür. Dejeneratif kayma ise yaşla aşınan disk ve eklemler nedeniyle 50 yaş üzerinde, en sık L4-L5’te gelişir ve dar kanal belirtileri ön plandadır.

İstmik kayma ilerler mi?

İlerleme en çok ergenlik büyüme döneminde olur. 45 yıllık izlem çalışmasında kaymalar her on yılda yavaşlamış ve erişkinlikte nadiren ilerlemiştir; düşük dereceli kaymaların çoğu ömür boyu sabit kalır.

Kaç derece kayma ameliyat gerektirir?

Tek başına derece ameliyat nedeni değildir. Egzersize rağmen süren, yaşamı kısıtlayan ağrı, ilerleyen sinir bulgusu ya da belgelenen kayma artışı varsa cerrahi tartışılır; yüksek dereceli (3 ve üzeri) kaymalarda bu eşik daha düşüktür.

İstmik kaymada spor yapılabilir mi?

Çoğu kişi yapabilir. Ağrılı dönemde beli arkaya büken hareketler kesilir; ağrı geçtikten sonra gövde kaslarını güçlendiren programla kademeli dönüş planlanır. Jimnastik ve halter gibi sporlarda hekimle birlikte karar verilir.

Pars defekti kaynar mı?

Yeni oluşmuş defektler, özellikle büyümesi süren çocuklarda aktivite kısıtlaması ve korseyle kaynayabilir. Eskimiş defektler genellikle kaynamaz; ancak kaynamamış bir defekt de ağrısız olabilir.

Füzyon ameliyatı sonrası vida çıkarılır mı?

Çoğu hastada çıkarılmaz; kemik kaynadıktan sonra vidalar yük taşımaz ve yerinde kalır. Ağrıya ya da gevşemeye yol açan nadir durumlarda çıkarılması gündeme gelebilir.

Benzer belirtiler veren durumlar

• Bel kayması: belirtileri, dereceleri ve tedavisi
• Spondilolizis (pars defekti): genç sporcularda bel ağrısının nedeni ve tedavisi
• Omurga dar kanalı (bel): yürürken bacak ağrısı ve tedavisi
• L5-S1 bel fıtığı: S1 sinir kökü belirtileri ve L4-L5 ile farkı

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Kaymam istmik mi, dejeneratif mi; bu ayrım tedavimi nasıl etkiler?
• Kayma kaçıncı derecede ve ilerleme olasılığı nedir?
• Hangi aralıklarla röntgen kontrolü gerekir?
• Spora ve ağır işe devam edebilir miyim; hangi hareketlerden kaçınmalıyım?
• Ameliyat gerekirse hangi füzyon tekniği planlanıyor; sinir açılacak mı?

Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler

• Beli arkaya aşırı büken hareketleri (köprü, aşırı geriye eğilme, yüksekten atlayış) sınırlayın; ağrı dönemlerinde geçici olarak bırakın.
• Karın ve kalça kaslarını güçlendiren, bel omurgasını nötr tutmayı öğreten egzersizleri düzenli yapın; egzersiz sırasında bacağa yayılan ağrı, uyuşma ya da belirgin bel ağrısı artışı olursa hareketi bırakın ve hekiminize danışın.
• Uzun oturuşlarda ara verin; ağır kaldırırken yükü vücuda yakın tutup dizleri bükün.
• Bacağa yayılan ağrı, uyuşma ya da güçsüzlük gelişirse hekiminize bildirin.