Kronik bel ağrısında füzyon mu, yoğun rehabilitasyon mu? MRC omurga stabilizasyon çalışması (Fairbank 2005)

Ne soruldu?

En az bir yıldır süren, bacağa yayılan sinir ağrısı ya da belirgin bir yapısal neden olmayan kronik bel ağrısında, omurların vida ve kemik greftiyle kaynatılması (füzyon) mı, yoksa egzersiz ve bilişsel davranışçı ilkelere dayanan yoğun bir rehabilitasyon programı mı iki yıl sonunda daha iyi sonuç verir?

Ne bulundu?

İngiltere'de 15 merkezde, cerrahların füzyon adayı olarak değerlendirdiği 349 hasta rastgele iki gruba atandı. İki yılda engellilik (Oswestry) puanı her iki grupta da düzeldi; füzyon grubundaki ek iyileşme yaklaşık 4 puandı ve istatistiksel anlamlılık sınırındaydı. Yürüme testinde ve diğer ölçütlerde fark yoktu. Rehabilitasyon grubundaki hastaların yaklaşık dörtte biri sonradan ameliyat oldu; ameliyat grubunda yaklaşık onda bir oranında cerrahi komplikasyon görüldü.

Hastalar için anlamı

Tek başına kronik bel ağrısında füzyon, iyi yapılandırılmış bir rehabilitasyon programına açık bir üstünlük göstermedi. Ameliyatın riskleri, iyileşme süresi ve maliyeti göz önüne alındığında bu hastalarda yapılandırılmış rehabilitasyon öncelikli yoldur; NICE NG59 kılavuzu tek başına bel ağrısında füzyonun randomize çalışma dışında önerilmemesini söyler. Füzyonun yeri, belirgin instabilite ya da ileri kayma gibi omurganın dengesini bozan yapısal bir sorunun eşlik ettiği seçilmiş durumlardır; sinir basısı tek başına çoğunlukla dekompresyonla tedavi edilir ve birinci derece bel kaymasında bile füzyonun ek yararı tartışmalıdır.

Sınırlılıklar

Hastaların ve hekimlerin kör tutulması olanaksızdı. Rehabilitasyon grubundan ameliyata geçiş yüksekti; atanan gruba göre yapılan analizde bu geçişler iki grup arasındaki farkı olduğundan küçük göstermiş olabilir. Rehabilitasyon programı yoğun ve iyi örgütlenmişti; her merkezde bu düzeyde bir program bulunmayabilir. Füzyon tekniği cerraha bırakıldı ve çeşitliydi.

DOI

10.1136/bmj.38441.620417.8F

Çalışma neden önemli?

Kronik bel ağrısı olan ve görüntülemede disk yıpranması dışında belirgin bir neden bulunmayan hastalara füzyon ameliyatı yıllarca sık önerildi; ameliyatın “ağrıyan segmenti hareketsiz kılarak” ağrıyı keseceği düşünülüyordu. Ne var ki bu varsayım, ameliyatı iyi bir ameliyatsız programla karşılaştıran büyük bir çalışmayla sınanmamıştı. İngiltere Tıbbi Araştırma Konseyi (MRC) tarafından finanse edilen bu çalışma, füzyonu yalnızca “olağan bakım” ile değil, egzersiz ve bilişsel davranışçı ilkeleri birleştiren yoğun bir rehabilitasyon programıyla karşılaştıran ilk büyük randomize çalışma oldu. Lancet 2018 bel ağrısı serisi de bu endikasyonda füzyonun yapılandırılmış ameliyatsız tedaviye belirgin üstünlüğünün gösterilmediğine ve gereğinden fazla uygulandığına dikkat çeker.

Nasıl yapıldı?

İngiltere’de 15 merkezde, 18–55 yaş arasında, en az 12 aydır kronik bel ağrısı olan ve cerrahın füzyon adayı olarak değerlendirdiği, ancak hangi tedavinin daha iyi olduğundan emin olunmayan 349 hasta alındı. Bacağa yansıyan ağrısı olan ya da olmayan hastalar ve daha önce bel fıtığı ya da sinir kökü rahatlatma ameliyatı geçirmiş olanlar da çalışmaya alınabildi; enfeksiyon ya da iltihaplı hastalık, tümör, kırık gibi ek hastalığı olanlar, psikiyatrik hastalığı olanlar, gebeler ve daha önce omurga sabitleme (füzyon) ameliyatı geçirmiş olanlar dışlandı. Hastalar rastgele füzyon ameliyatı (teknik cerraha bırakıldı) ya da yoğun rehabilitasyon grubuna atandı. Rehabilitasyon programı yaklaşık üç hafta süren, günlük egzersiz ve bilişsel davranışçı ilkelere dayanan grup çalışmasıydı; toplam yaklaşık 75 saatlik bir programdı. Ana sonuç ölçütleri 24. ayda engellilik (Oswestry puanı) ve mekik yürüme testiydi; yaşam kalitesi, ağrı ve komplikasyonlar da kaydedildi.

Ne bulundu?

İki yılda engellilik puanı her iki grupta da düzeldi. Füzyon grubundaki ek iyileşme yaklaşık 4 puandı (−4,1 puan; %95 GA −8,1 ile −0,1); bu fark istatistiksel anlamlılık sınırındaydı ve önceden belirlenen klinik önem eşiğine ancak ulaştı. Yazarlara göre iki gruptaki düzelmenin bir kısmı uygulanan tedaviden bağımsız olabilir. Mekik yürüme testinde ve diğer ikincil ölçütlerde gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Rehabilitasyona atanan hastaların yaklaşık dörtte biri iki yıl içinde ameliyat oldu; ameliyata atananların bir bölümü ise ameliyat olmadı. Füzyon grubunda hastaların yaklaşık onda birinde ameliyata bağlı komplikasyon görüldü. Yazarlar, füzyonun yoğun rehabilitasyondan daha yararlı olduğuna dair açık bir kanıt çıkmadığı ve ameliyatın olası riskleri ile ek maliyetinin de göz önüne alınması gerektiği sonucuna vardı.

Hastalar için pratik çıkarım

• Bacağa yayılan sinir ağrısı, belirgin bel kayması ya da instabilite olmayan kronik bel ağrısında füzyon, bu çalışmada yoğun rehabilitasyona göre yalnızca küçük bir ek kazanç sağladı.
• Egzersiz ve bilişsel davranışçı yaklaşımı birleştiren, hekim ya da fizyoterapist eşliğinde planlanan yapılandırılmış bir rehabilitasyon programı bu hastalarda öncelikli yoldur; bu çalışmada sonuçları ameliyattan yalnızca küçük bir farkla ayrıldı.
• Füzyon ameliyatı geri dönüşü olmayan bir adımdır ve komplikasyon riski taşır; “MR’da disk yıpranması var” bulgusu tek başına füzyon nedeni değildir.
• Füzyonun yeri farklıdır: belirgin instabilite ya da bel kayması eşlik ediyorsa karar farklı ölçütlerle verilir ve bu durumlar ayrı çalışmalarda incelenmiştir; yalnızca sinir basısı varsa çoğu hastada dekompresyon yeterlidir.
• Cerrahınıza “ameliyatsız yoğun bir program denendi mi, ameliyatın beklenen kazancı ne kadar?” sorularını sormak karar için yararlıdır.

Sınırlılıklar

Hastaların ve hekimlerin kör tutulması olanaksızdı. Rehabilitasyon grubundan ameliyata geçiş yüksekti; atanan gruba göre yapılan analizde bu geçişler iki grup arasındaki farkı olduğundan küçük göstermiş olabilir. Çalışmaya yalnızca cerrahın “hangi tedavi daha iyi, emin değilim” dediği hastalar alındı; ameliyattan açıkça yarar görmesi beklenen hastalar kapsam dışıdır. Rehabilitasyon programı yoğun ve iyi örgütlenmişti; her merkezde bu düzeyde bir program bulunmayabilir. Füzyon tekniği cerraha bırakıldığı için tek tip değildi. Uzun dönem (iki yıl ötesi) sonuçları bu makalede yer almaz.

Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?

Lomber füzyon sayfasındaki “yeri tartışmalı olan durum: tek başına kronik bel ağrısı” bölümü Lancet 2018 serisine dayanır; bu çalışmanın bulguları o değerlendirmeyle uyumludur. Ameliyatsız yolun içeriği fizik tedavi ve egzersiz ve ameliyatsız tedaviler sayfalarında, iki yolu yan yana görmek için Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfasında anlatılır. Ağrının kaynağı için bel ağrısı ve dejeneratif disk hastalığı sayfalarına bakabilirsiniz. Füzyonun yararlı olabileceği bel kayması tablosu için SPORT bel kayması kolu (Weinstein 2007) ve SLIP (Ghogawala 2016) sayfaları tamamlayıcıdır.