Nedir?
Boyun omurlarından çıkan sinir kökleri, kola gitmek üzere birleşerek bir demet (brakiyal pleksus) oluşturur; kola kan götüren atardamar ve kanı geri taşıyan toplardamar da aynı yolu izler. Bu yapılar boynun tabanından koltuk altına inerken üç dar geçitten geçer: boyun yan kasları (skalen kaslar) arasındaki üçgen, köprücük kemiği ile birinci kaburga arasındaki aralık ve göğüs kasının altındaki geçit. Bu geçitlerden birinde sinirlerin ya da damarların sıkışmasına torasik çıkış sendromu (torasik outlet sendromu, TOS) denir. Sorun omurgada değil, omurganın hemen dışındaki geçittedir; bu yüzden boyun fıtığından ayrı bir tablodur.
Üç tipi vardır ve bunlar birbirinden oldukça farklıdır (Illig ve ark., 2016):
- Nörojenik (sinir tipi) TOS: Olguların büyük çoğunluğunu oluşturur. Sinir demeti, çoğunlukla alt kökler (C8–T1) olmak üzere sıkışır; uyuşma, ağrı ve yorgunluk yapar. Küçük bir alt grubunda (gerçek nörojenik TOS) EMG ile gösterilebilen sinir hasarı ve el kaslarında erime vardır; çoğunluğunda ise nesnel bulgu yoktur ve tanı klinik değerlendirmeye dayanır.
- Venöz (toplardamar tipi) TOS: Köprücük altı toplardamarının sıkışması ve çoğunlukla pıhtıyla tıkanması. Kolda ani şişme, morarma ve ağırlıkla gelir; sıklıkla kolunu çok kullanan genç kişilerde görülür ve hızlı değerlendirme gerektirir.
- Arteriyel (atardamar tipi) TOS: En nadir tiptir. Çoğunlukla fazladan bir boyun kaburgası (servikal kosta) gibi kemik anormalliği zemininde atardamar sıkışır, genişler ve pıhtı atabilir; elde soğukluk, solukluk, nabız zayıflığı ve parmak uçlarında yaralar yapar.
Bu sayfa ağırlıkla sinir tipini anlatır; damar tipleri “Ne zaman acil?” bölümünde ayrıca ele alınır.
Belirtileri
Sinir tipi TOS’ta belirtiler çoğunlukla tek kolda, zamanla ve kolun kullanımına bağlı olarak ortaya çıkar:
- Kolun iç yüzü boyunca ön kola ve elin serçe parmak tarafına (dördüncü ve beşinci parmak) yayılan uyuşma, karıncalanma ve ağrı.
- Kollar başın üzerindeyken (saç kurutma, raf düzenleme, tavana uzanma, araba direksiyonunu tutma) hızla gelen yorgunluk, ağırlık ve uyuşma; kol aşağı indirilince hafifleme.
- Boyun tabanı, köprücük kemiği üstü, omuz ve kürek kemiği çevresinde süreğen, sızı tarzında ağrı; bazen göğüs ön duvarına ve çeneye yayılma.
- Elde kavrama gücünde azalma, ince işlerde (düğme ilikleme, yazı yazma) beceriksizlik.
- Gerçek nörojenik tipte başparmak tabanındaki kasın gözle görülür incelmesi ve el kaslarında zayıflık.
- Geceleri, özellikle kol baş üzerinde uyunursa artan uyuşma; sabah elde şişlik hissi.
Belirtiler yaygın, değişken ve nesnel bulgudan yoksun olduğu için tanı çoğu zaman gecikir; hastalar farklı tanılarla yıllarca dolaşabilir. Kola yayılan uyuşmanın genel haritası için kola yayılan ağrı ve uyuşma sayfasına bakın.
Boyun fıtığı ve karpal tünelden ayrımı
Kolda ve elde uyuşmanın sık nedenleri karpal tünel sendromu, boyun kökü basısı (boyun fıtığı ya da kireçlenme) ve dirsekte ulnar sinir sıkışmasıdır (kübital tünel); torasik çıkış sendromu bunlardan çok daha seyrektir, ancak bunlarla kolayca karışır. Tedavileri tamamen farklı olduğu için ayrım önemlidir. Pratik ipuçları:
- Dağılım: Karpal tünelde uyuşma baş, işaret ve orta parmaktadır, serçe parmak korunur; TOS’ta ise ağırlıkla dördüncü ve beşinci parmak ile kolun iç yüzü tutulur. Boyun fıtığında dağılım sıkışan köke göre belirli bir parmak çizgisini izler ve çoğunlukla omuzdan başlar.
- Tetikleyici: Boyun fıtığında başı arkaya ve ağrılı tarafa çevirmek (Spurling manevrası) kola yayılan ağrıyı artırır. TOS’ta belirtileri en çok kolu yukarı kaldırmak artırır; başı karşı tarafa eğmek ya da çevirmek de skalen kasları gererek belirtileri tetikleyebilir. Karpal tünelde bilek hareketleri ve gece tetikleyicidir.
- Eşlik eden bulgular: Kolda şişme, renk değişikliği ya da soğukluk damar tipi TOS’u düşündürür ve ne boyun fıtığında ne karpal tünelde görülür. Reflekslerde değişiklik boyun kökü sorununu düşündürür.
- Dirsek sıkışması: Dördüncü ve beşinci parmak uyuşması dirsekteki sinir sıkışmasında da (kübital tünel) görülür; dirseğe vurunca elektriklenme ve dirsek bükülüyken artan uyuşma bu yöne işaret eder.
Boyun ile bilek ayrımını daha ayrıntılı El uyuşması: karpal tünel mi, boyun fıtığı mı? yazısında anlattık. Birden fazla sıkışma noktası aynı kişide bir arada bulunabilir; bu durumda belirtiler üst üste biner.
Nedenleri ve risk faktörleri
Geçidin daralmasına yol açan nedenler yapısal ya da edinsel olabilir:
- Yapısal farklılıklar: Fazladan boyun kaburgası (servikal kosta; nüfusun küçük bir bölümünde bulunur ve çoğu belirti vermez), birinci kaburganın şekil farklılıkları, boyun kasları arasında fazladan bağ dokusu bantları. Atardamar tipi TOS’ta bu kemik farklılıkları sık bulunur; toplardamar tipinde ise sıkışma çoğunlukla köprücük kemiği ile birinci kaburga arasındaki bağ ve kas yapılarından kaynaklanır.
- Duruş ve kas dengesizliği: Omuzların öne düşmesi, kürek kemiklerinin aşağı kayması ve başın öne çıkması köprücük kemiği ile kaburga arasındaki aralığı daraltır. Uzun süre masa başında çalışanlarda ve göğüs kaslarını güçlendirip sırt kaslarını ihmal eden sporcularda sıktır.
- Tekrarlayan kol üstü hareket: Yüzme, voleybol, beyzbol atışı, boya ve montaj işleri, ağır sırt çantası taşımak.
- Yaralanma: Trafik kazasında boynun ani ileri-geri hareketi (kamçı yaralanması), köprücük kemiği kırığı sonrası kemik kaynama fazlalığı, boyun yan kaslarında yaralanma sonrası skar.
- Diğer: Kilo artışı, büyük meme dokusu, gebelik ve doğum sonrası dönem belirtileri tetikleyebilir ya da artırabilir.
Sinir tipi TOS kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür ve çoğunlukla 20–50 yaş arasında başlar.
Tanı nasıl konur?
Torasik çıkış sendromunu kesin olarak gösteren tek bir inceleme yoktur; tanı, öykü, muayene ve benzer tabloların dışlanmasıyla konur. Sanders ve arkadaşlarının (2007) önerdiği yaklaşımda belirtilerin dağılımı, köprücük üstü bölgede hassasiyet, kol kaldırmakla belirtilerin tetiklenmesi ve diğer nedenlerin dışlanması birlikte değerlendirilir.
Provokasyon testleri muayenenin bir parçasıdır: hekim kolu belirli pozisyonlara getirirken nabzı ve belirtileri izler. En bilinenleri, kollar yukarıda ve dirsekler bükülüyken 3 dakika boyunca el açıp kapama (yükseltilmiş kol zorlama testi, Roos testi), başı çevirerek derin nefes alma sırasında nabız değişimi (Adson testi), kolu geriye-yukarıya açma (Wright testi) ve omuzları geriye-aşağıya bastırma (kostoklaviküler manevra) testleridir. Bu testlerin önemli bir sınırı vardır: sağlıklı kişilerin önemli bir bölümünde nabız azalması olur, yani tek başına pozitif test tanı koymaz. Nabız değişikliğinden çok, hastanın tanıdığı belirtilerin aynı pozisyonda ortaya çıkması anlamlıdır. Birden fazla testin birlikte pozitif olması ve köprücük üstü bölgeye basmakla kola yayılan uyuşma tanıyı destekler.
EMG ve sinir iletim incelemesi iki iş görür: karpal tünel, kübital tünel ve boyun kökü sıkışmasını ayırt etmek ve gerçek nörojenik TOS’taki belirli sinir hasarı örüntüsünü göstermek. Tipik sinir tipi TOS hastalarının çoğunda EMG normaldir; bu, tanıyı dışlamaz. İncelemenin ne gösterip ne göstermediğini EMG nedir, ne zaman gerekir? yazısında anlattık.
Görüntüleme: Boyun ve göğüs röntgeni fazladan boyun kaburgasını ve kemik anormalliklerini gösterir. Boyun MR’ı, belirtilerin boyun fıtığı ya da omurilik basısından kaynaklanmadığını göstermek için istenir. Damar tipi şüphesinde, kol farklı pozisyonlardayken yapılan Doppler ultrason, BT ya da MR anjiyografi damar sıkışmasını ve pıhtıyı gösterir. Seçilmiş hastalarda boyun yan kasına görüntüleme eşliğinde lokal anestezik (bölgeyi geçici olarak uyuşturan ilaç) enjeksiyonu (skalen blok) hem tanıya yardımcı olur hem de cerrahiden yarar görme olasılığı hakkında ipucu verir.
Tedavi seçenekleri
Ameliyatsız
Sinir tipi TOS’ta ilk basamak, geçidi daraltan duruş ve kas dengesini düzeltmeye yönelik fizyoterapidir (Jones ve ark., 2019):
- Boyun yan kasları ve göğüs kaslarının esnetilmesi; kürek kemiğini yerinde tutan ve omuzu geriye-aşağıya alan kasların güçlendirilmesi.
- Duruş eğitimi: başı öne çıkaran, omuzları düşüren oturuş ve ekran alışkanlıklarının düzeltilmesi; pratik düzenlemeler masa başında boyun ve bel sağlığı yazısında.
- Nefes eğitimi: boyun kaslarıyla nefes almayı azaltan diyafram solunumu.
- İş ve spor alışkanlıklarının düzenlenmesi: kol üstü hareketlerin azaltılması, tek omuzda yük taşımaktan kaçınma.
- Kısa süreli ağrı kesiciler, kas gevşeticiler ve sinir ağrısına yönelik ilaçlar; bkz. ilaç tedavisi.
- Boyun yan kaslarına botulinum toksini enjeksiyonu bazı merkezlerde denenmiştir; ancak Cochrane derlemesindeki (Povlsen ve ark.) randomize çalışmada ağrıyı ve günlük işlevi plasebo enjeksiyonuna göre düzeltmemiştir. Bu nedenle kanıtlanmış bir tedavi değildir ve rutin olarak önerilmez.
Programın en az 2–3 ay sürdürülmesi beklenir; belirtiler çoğunlukla yavaş geriler. Egzersizin genel ilkeleri fizik tedavi ve egzersiz sayfasında anlatılır.
Cerrahi
Sinir tipi TOS’ta cerrahi, düzgün uygulanmış fizyoterapiye en az birkaç ay yanıt vermeyen, belirtileri yaşamı ciddi biçimde kısıtlayan ve tanısı başka nedenlerin dışlanmasıyla güçlendirilmiş hastalarda düşünülür; el kaslarında erime olan gerçek nörojenik tipte daha erken gündeme gelir. Damar tiplerinde cerrahi daha sık gerekir: toplardamar tıkanıklığında pıhtının eritilmesinin ardından, atardamar tutulumunda ise çoğunlukla doğrudan sıkıştıran yapının kaldırılması planlanır.
Ameliyatta amaç geçidi genişletmektir: birinci kaburganın (varsa boyun kaburgasının) alınması, boyun yan kaslarının kesilmesi ya da ikisinin birlikte yapılması. Koltuk altından (transaksiller) ya da köprücük kemiği üstünden (supraklaviküler) girilir. Bu ameliyatı göğüs cerrahisi, kalp ve damar cerrahisi ya da periferik sinir cerrahisiyle ilgilenen beyin ve sinir cerrahisi ekipleri yapar; omurga cerrahisi kapsamında değildir ve bu sayfanın yazarının uygulama alanına girmez. Riskleri arasında sinir demeti ve damar yaralanması, akciğer zarı yırtığı, uzun süreli ağrı ve belirtilerin tam gerilememesi vardır.
Kanıt açısından dürüst olmak gerekir: Cochrane derlemesi (Povlsen ve ark., 2014) TOS tedavisine ilişkin randomize kanıtın çok zayıf olduğunu, ameliyatın ameliyatsız tedaviyle karşılaştırıldığı yeterli çalışma bulunmadığını ve hangi ameliyatın hangi hastaya yarar sağladığının belirsiz olduğunu bildirir. Bu nedenle sinir tipi TOS’ta cerrahi karar, ölçülü beklentilerle ve ancak ameliyatsız yollar tüketildikten sonra verilir.
Ne zaman acil?
- Kolda ani şişme, morarma ve ağırlık hissi: toplardamar tıkanıklığı olabilir, aynı gün damar değerlendirmesi gerekir. Kolda şişmeye ani nefes darlığı ya da göğüs ağrısı eşlik ediyorsa (pıhtının akciğere gitmesi olasılığı) hemen 112’yi arayın.
- Elde soğukluk, solukluk, parmak uçlarında renk değişikliği ya da yaralar, kolda nabız zayıflığı: atardamar tutulumu şüphesidir.
- El kaslarında gözle görülür erime ve ilerleyici güçsüzlük.
- Göğüste baskı ya da sıkışma, nefes darlığı veya terlemeyle birlikte kola, boyuna, çeneye ya da sırta yayılan ağrı kalp krizi belirtisi olabilir; dinlenirken başlasa da hemen 112’yi arayın.
- Kilo kaybı, sigara öyküsü ve aynı taraf göz kapağında düşme ile birlikte kolun iç yüzünde süreğen ağrı: akciğerin üst ucundaki tümör aynı sinirleri etkileyebilir; bir hafta içinde hekime görünün.
Bu belirtiler görüldüğünde beklemeyin; bkz. Ne zaman acile başvurmalı?
İyileşme ve günlük yaşam
Sinir tipi TOS’ta iyileşme haftalar değil aylar ölçeğinde düşünülür; belirtiler çoğunlukla dalgalı seyreder ve yoğun kol kullanımı olan dönemlerde artar. Fizyoterapi programında öğrenilen esnetme ve güçlendirme egzersizlerinin belirtiler azaldıktan sonra da sürdürülmesi tekrarlamayı azaltır. Günlük yaşamda kol üstü işleri bölmek, çantayı iki omuza dağıtmak, ekranı göz hizasına almak ve kol baş üzerinde uyumaktan kaçınmak işe yarar. Uyku düzeni için omurga sağlığı için uyku pozisyonu yazısına bakın.
Ameliyat geçiren hastalarda kürek kemiği çevresinde ve kesi yerinde ağrı haftalarca sürebilir; kol hareketleri kademeli artırılır, fizyoterapi ameliyat sonrası da sürer ve uyuşmanın gerilemesi sinirin iyileşme hızına bağlı olarak aylar alabilir. Kaslarda erime geliştikten sonra yapılan ameliyat ilerlemeyi durdurabilir, ancak kayıp her zaman geri dönmez.
Sık sorulan sorular
Torasik çıkış sendromu ile boyun fıtığı nasıl ayrılır?
Boyun fıtığında ağrı çoğunlukla boyundan başlar, başı çevirmekle değişir ve sıkışan köke göre belirli bir parmak çizgisini izler; reflekslerde değişiklik olabilir. TOS’ta ağrı ve uyuşma kol yukarıdayken artar, kolun iç yüzü ile dördüncü ve beşinci parmağı tutar; başı ağrılı tarafa çevirmekle (Spurling manevrası) genellikle artmaz, başı karşı tarafa eğmek ise belirtileri tetikleyebilir. Boyun MR’ı ve EMG ayrımda yardımcıdır; iki durum aynı kişide birlikte de bulunabilir.
Torasik çıkış sendromu EMG’de görülür mü?
Çoğunlukla hayır. EMG, gerçek nörojenik tipteki az sayıda hastada belirli bir hasar örüntüsü gösterir; tipik TOS hastalarının büyük bölümünde normaldir. EMG’nin asıl katkısı karpal tünel, kübital tünel ve boyun kökü sıkışmasını ayırt etmektir.
Adson testi pozitif çıktı; bu tanı mı demek?
Tek başına hayır. Kolun belirli pozisyonlarında nabzın azalması sağlıklı kişilerin önemli bir bölümünde de görülür. Testin değeri, hastanın tanıdığı belirtilerin aynı pozisyonda ortaya çıkmasında ve diğer bulgularla birlikte değerlendirilmesindedir.
Fizyoterapi ne kadar sürede etki eder?
Duruş ve kas dengesinin değişmesi zaman alır; birçok hastada 6–12 hafta içinde ilk değişiklik, birkaç ay içinde belirgin düzelme görülür; ancak herkes aynı ölçüde yanıt vermez. Belirtileri artıran egzersizler zorlanmaz; program fizyoterapistle birlikte uyarlanır.
Torasik çıkış sendromu ameliyatı kimde düşünülür?
Sinir tipinde, düzgün uygulanmış aylarca fizyoterapiye yanıt vermeyen, yaşamı ciddi kısıtlanan ve tanısı dışlama ile güçlendirilen hastalarda; el kaslarında erime varsa daha erken. Toplardamar ve atardamar tiplerinde cerrahi daha sık gerekir. Kanıt zayıf olduğu için beklentiler ölçülü tutulur ve karar ilgili cerrahi dalla birlikte verilir.
Fazladan boyun kaburgam varmış; bu tedavi gerektirir mi?
Tek başına hayır. Boyun kaburgası nüfusun küçük bir bölümünde bulunur ve çoğu kişide ömür boyu belirti vermez. Yalnızca sinir ya da damar sıkışması belirtileriyle birlikteyse önem kazanır; o zaman bile tedavi belirtiye göre, çoğunlukla fizyoterapiyle başlar.
Benzer belirtiler veren durumlar
- Boyun fıtığı: belirtileri, kola yayılan ağrı ve tedavisi
- Karpal tünel sendromu: bilekte median sinir sıkışması
- Kübital tünel sendromu: dirsekte ulnar sinir sıkışması
- Omurilik basısı (servikal miyelopati): belirtileri ve tedavisi
Muayenede sorabileceğiniz sorular
- Belirtilerim torasik çıkışla mı, boyun fıtığıyla mı, bilekteki sıkışmayla mı daha uyumlu; bu ayrımı nasıl yaptınız?
- Sinir tipi mi, damar tipi mi düşünüyorsunuz; damar incelemesi gerekir mi?
- EMG ya da başka bir inceleme tanıyı değiştirir mi, yoksa yalnızca dışlama için mi?
- Fizyoterapi programı neleri içerecek ve ne kadar sürede sonuç beklemeliyim?
- Hangi durumda cerrahi gündeme gelir; ameliyatın bu durumdaki yararı ve riskleri nedir?
Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler
- Omuzları öne düşüren uzun süreli oturuş ve ekran kullanımından kaçının; kürek kemiklerini hafifçe geriye ve aşağıya alan duruşu hatırlatıcılarla çalışın.
- Ağır çanta ve sırt çantasını tek omuzda taşımaktan kaçının; yük iki omuza dengeli dağıtılmalı.
- Kolları başın üzerinde tutan işleri (boyama, raf düzenleme) kısa tutun ve aralarda dinlenin.
- Fizyoterapistinizin gösterdiği boyun yan kasları ve göğüs kası esnetmelerini düzenli yapın; belirtiyi artıran egzersizi zorlamayın.
- Kolda şişme, morarma, soğukluk ya da renk değişikliği olursa beklemeyin, aynı gün başvurun.
