Boyundan kola yayılan ağrı ve el uyuşması: sinir kökü sıkışması (servikal radikülopati)

Kola yayılan ağrı neden olur?

Boyundaki omurların arasından her iki yana birer sinir kökü çıkar; bu kökler birleşerek omuza, kola ve ele giden sinirleri oluşturur. Bir kök çıktığı delikte sıkışırsa, ağrı ve uyuşma o kökün beslediği şerit boyunca omuzdan parmaklara doğru iner. Hekimler bu tabloya servikal radikülopati der; halk arasında çoğu zaman “boyun fıtığı” diye bilinir, ancak fıtık nedenlerden yalnızca biridir.

• Boyun fıtığı: Disk içeriğinin dışa taşarak sinir köküne basması. Genç ve orta yaşlı erişkinlerde kola yayılan ağrının başta gelen nedenidir; ağrı çoğu zaman ani başlar, öksürmek ve başı ağrılı tarafa çevirmek artırır.
• Omurga kireçlenmesi (servikal spondiloz): Yaşla disklerin incelmesi, eklemlerin kalınlaşması ve kemik çıkıntılarının sinir çıkış deliğini daraltması. İleri yaşta en sık nedendir; ağrı daha yavaş gelişir. Rochester toplum çalışmasında (Radhakrishnan ve ark., 1994) hastaların %21,9’unda neden doğrulanmış disk fıtığıydı; %68,4’ünde ise kireçlenme, disk sorunu ya da ikisi birlikte saptandı.
• Nadir nedenler: Tümör, enfeksiyon ve kaza sonrası kırık. Eşlik eden ateş, kilo kaybı, kanser öyküsü ya da travma bu grubu düşündürür.

Boyundan gelmeyen ama kola yayılan ağrıyı taklit eden tablolar da vardır: omuz eklemi ve tendon sorunları, bilekteki karpal tünel sendromu, dirsekteki kübital tünel sendromu, nadiren kalp kaynaklı yansıyan ağrı. Aşağıda ayrımları anlatıldı.

Hangi parmak hangi sinir köküne uyar?

Uyuşmanın ve ağrının haritası, sıkışan kökü muayenede büyük ölçüde gösterir. Yayılım kişiden kişiye değişebilir ve her hastada tabloya tam uymaz; aşağıdaki eşleme genel bir kılavuzdur:

• C5 kökü (4.–5. omur arası): Omuz ve kolun dış-üst bölümünde ağrı ve uyuşma; kolu yana kaldırmada güçsüzlük. Parmaklara inmez.
• C6 kökü (5.–6. omur arası): Kolun dış yüzünden ön kola, başparmak ve işaret parmağına inen uyuşma; dirseği bükmede ve el bileğini yukarı kaldırmada güçsüzlük; biseps refleksinde azalma.
• C7 kökü (6.–7. omur arası): Kolun arkasından orta parmağa inen uyuşma; dirseği açmada (triseps), el bileğini aşağı bastırmada ve parmakları açmada güçsüzlük; triseps refleksinde azalma. En sık etkilenen köktür.
• C8 kökü (7. boyun – 1. sırt omuru arası): Ön kolun iç yüzünden serçe ve yüzük parmağına inen uyuşma; parmakları bükmede ve el kavramasında güçsüzlük.

Ağrı genellikle uyuşmadan daha yaygındır: kürek kemiği iç kenarına, omuz başına ve kolun tamamına yayılabilir; uyuşma ve karıncalanma ise daha dar bir şeritte, çoğunlukla parmaklarda hissedilir. Elini başının üzerine koymanın ağrıyı azaltması (omuz abdüksiyon işareti) sinir kökü kaynaklı ağrının tipik bir özelliğidir. Tek bir sinir kökünün sıkışmasına bağlı uyuşma hemen her zaman tek taraflıdır. İki elde birden uyuşma ise omurilik basısını (servikal miyelopati), iki taraflı karpal tüneli ya da yaygın sinir hasarını (polinöropati) düşündürür; el beceriksizliği ya da yürürken dengesizlik eşlik ediyorsa beklemeden değerlendirilmelidir.

Boyundan mı, bilekten mi? Karpal ve kübital tünelle ayrım

El uyuşmasının sık bir nedeni boyun değil, bilekte median sinirin sıkıştığı karpal tünel sendromudur; karpal tünel sendromu en sık görülen sinir sıkışmasıdır (Lancet Neurology derlemesi, Padua ve ark., 2016). Boyun ve bilek sıkışması bir arada da bulunabilir. Ayrım için şu ipuçları kullanılır:

• Uyuşmanın zamanı: Karpal tünelde uyuşma geceleri uyandırır, sabah ellerde şişlik hissi olur, el sallamakla geçer. Boyun kaynaklı uyuşma boyun hareketleriyle, uzun süre başı eğik tutmakla ve öksürmekle değişir.
• Uyuşmanın yeri: Karpal tünelde başparmak, işaret, orta parmak ve yüzük parmağının yarısı tutulur; serçe parmak korunur. C6 kökü de başparmak ve işaret parmağını tutar, ama uyuşma ön koldan yukarı kola doğru devam eder ve boyun–omuz ağrısı eşlik eder.
• Serçe parmak: Serçe ve yüzük parmağında uyuşma dirsekteki kübital tünel sendromunda ve C8 kökü sıkışmasında görülür. Kübital tünelde dirseği uzun süre bükülü tutmak (telefon, uyku) uyuşmayı artırır ve boyun ağrısı yoktur; C8’de ise uyuşma ön kolun iç yüzüne uzanır ve boyun–omuz ağrısı eşlik eder.
• Güçsüzlüğün yeri: Karpal tünelde başparmak kökündeki kaslar zayıflar ve küçük nesneler düşürülür; boyun kökünde ise dirsek, bilek ve omuz kasları da etkilenir, refleksler azalır.
• Omuz sorunları: Omuz eklemi ve tendon ağrısı kolu kaldırınca artar, dirseğin altına inmez ve uyuşma yapmaz.

Muayene ayrımı çoğu zaman sağlar; şüphede kaldığında sinir iletim incelemesi (EMG) sıkışmanın bilekte mi, dirsekte mi, boyunda mı olduğunu gösterir. Bu konuyu El uyuşması: karpal tünel mi, boyun fıtığı mı? yazısında ayrıntılı anlattık; uyuşmanın bütün nedenleri için uyuşma ve güçsüzlük sayfasına bakın.

Yanında şu varsa: uyarı belirtileri

Kola yayılan ağrının kendisi acil bir durum değildir; aşağıdaki belirtiler ise bekletilmemelidir:

• Omurilik basısı belirtileri: Her iki elde beceriksizlik (düğme ilikleme, yazı yazma, para sayma), ellerde sürekli uyuşma, yürürken dengesizlik, bacaklarda sertlik, idrar aciliyeti. Bu tablo servikal miyelopatidir; omurilik hasarı ilerleyici olabilir ve rehber (Fehlings ve ark., 2017) orta–ağır olgularda cerrahi değerlendirmeyi geciktirmemeyi önerir. Bu belirtilerde en geç bir hafta içinde hekime başvurun; günler içinde hızla kötüleşiyorsa ya da idrar yapmakta zorlanma veya idrar-dışkı kaçırma başladıysa aynı gün acil servise başvurun.
• Hızla ilerleyen güçsüzlük: Saatler–günler içinde kolu kaldıramama, el kavramasının belirgin zayıflaması, nesneleri düşürme; beklemeden aynı gün acil servise başvurun.
• Ciddi kaza veya düşme sonrası başlayan boyun ağrısı; kol ya da bacaklarda uyuşma veya güçsüzlük varsa boynunuzu hareket ettirmeden hemen 112’yi arayın; bunlar eşlik etmese de aynı gün acil değerlendirme gerekir.
• Ateş veya titremeyle birlikte boyun ağrısı: aynı gün acil servise başvurun; ateş ve baş ağrısıyla birlikte ense sertliği ya da ışığa hassasiyet varsa hemen 112’yi arayın. Kanser öyküsü olan kişide yeni başlayan boyun ağrısı ya da açıklanamayan kilo kaybıyla birlikte dinlenmekle geçmeyen ağrı: bir hafta içinde hekime başvurun; kanser öyküsü olan kişide kol ya da bacakta güçsüzlük, uyuşma, yürüme güçlüğü ya da idrar-dışkı sorunu eşlik ediyorsa aynı gün acil servise başvurun.
• Göğüste baskı, nefes darlığı ya da terlemeyle birlikte kola, boyuna, çeneye veya sırta yayılan ağrı: Boyun değil kalp kaynaklı olabilir; ağrı dinlenirken başlasa da, eforla gelse de hemen 112’yi arayın.
• Kolda, elde ya da yüzde aniden (dakikalar içinde) başlayan tek taraflı uyuşma veya güçsüzlük, konuşma bozukluğu: boyun değil inme kaynaklı olabilir; ağrı olmasa da hemen 112’yi arayın.

Tam liste Ne zaman acile başvurmalı? sayfasında.

Evde ilk adımlar

Rehberler (NASS, Bono ve ark., 2011; BMJ 2017 derlemesi) sinir kökü kaynaklı kol ağrısında hastaların büyük çoğunluğunun zamanla, ameliyatsız düzeldiğini bildirir. İlk haftalarda amaç ağrıyı yönetilebilir düzeyde tutmak ve hareketi korumaktır:

• Ağrıyı artıran duruşlardan kaçınma: Başı uzun süre öne eğik tutmak ve ağrılı tarafa çevirmek sinir çıkış deliğini daraltır. Ekranı göz hizasına getirin; telefona bakarken cihazı yukarı kaldırın (telefon boynu, masa başında boyun ve bel sağlığı).
• Rahatlatan pozisyon: Ağrılı kolu başın üzerine koymak ya da dirseği göğüs önünde desteklemek birçok hastada ağrıyı azaltır; bu pozisyonları kullanabilirsiniz.
• Hareket: Boyunluk ve yatak istirahati uzun süreli önerilmez. Boynu ağrı sınırında nazikçe hareket ettirin; omuz çevirme ve kürek kemiği egzersizleri yapın. Egzersizler ağrıyı artırmamalıdır.
• Kısa süreli ağrı kesici: Sinir kaynaklı ağrıda ilaç seçimi farklı olabilir; mide, böbrek ve kalp sağlığınıza göre hekiminizle konuşun (ilaç tedavisi).
• Uyku: Boynu destekleyen, çok yüksek olmayan yastık; yüzüstü yatmaktan kaçınma (uyku pozisyonu).
• Isı: Boyun ve omuz kaslarındaki spazm için sıcak uygulama kısa süreli rahatlama sağlayabilir.

Boyun tutulmasıyla kola yayılan ağrının farkı ve tutulmada ne yapılacağı Boyun tutulması nasıl geçer? yazısında anlatılır.

Hekim ne yapar?

Muayenede hekiminiz ağrının başlangıcını, yayılım yolunu, uyuşmanın hangi parmaklara uyduğunu, artıran ve azaltan hareketleri sorar; boyun hareket açıklığını, kol ve el kaslarının gücünü, parmak duyusunu ve refleksleri değerlendirir. Başı hafifçe geriye ve ağrılı tarafa eğip tepeden hafifçe bastırmanın kola yayılan ağrıyı tetiklemesi (Spurling testi) sinir kökü sıkışmasını destekler. Omurilik basısı için el becerisi, yürüyüş, bacak refleksleri ve bazı özel refleksler kontrol edilir; omuz eklemi, bilek ve dirsek de muayene edilir.

Görüntüleme şu durumlarda istenir: güçsüzlük varsa, omurilik basısı şüphesi varsa, kaza sonrası ağrıda, uyarı belirtilerinde ya da 6 haftalık düzenli tedaviye rağmen ağrı sürüyorsa. Tercih edilen inceleme boyun MR’ıdır; MR’da görülen fıtığın muayene bulgularıyla aynı seviyeye uyması önemlidir, çünkü ağrısız kişilerde de disk değişiklikleri sıktır. Bilek ya da dirsek sıkışması ayrımında ve güçsüzlüğün kaynağını belirlemede sinir iletim incelemesi (EMG) istenebilir.

Tedavi yolları

• İlk 6–12 hafta: Bilgilendirme, duruş düzenlemesi, kısa süreli ilaç ve yapılandırılmış egzersiz programı; ayrıntılar ameliyatsız tedaviler sayfasında. NASS rehberi, çoğu hastada yakınmaların belirli bir tedavi olmadan da zamanla kendiliğinden gerilediğini belirtir; tek tek ameliyatsız yöntemlerin etkisine ilişkin kanıtın ise sınırlı olduğunu bildirir.
• Şiddetli, dirençli kol ağrısında: Sinir kökü çevresine görüntüleme eşliğinde uygulanan steroid enjeksiyonu geçici rahatlama sağlayabilir; yarar ve riskleri hekimle konuşulur.
• Cerrahi: Ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen, güçsüzlüğü ilerleyen ya da omurilik basısı gelişen hastalarda gündeme gelir. Seçenekler boyun fıtığı ameliyatı (ACDF), servikal disk protezi ve seçilmiş yan fıtıklarda endoskopik servikal foraminotomi sayfalarında anlatılır. Hangi yolun ne zaman seçildiği Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfasında.
• Karpal veya kübital tünel saptanırsa: Tedavi boyuna değil bileğe ya da dirseğe yönelir; ilgili hastalık sayfalarına bakın.

Ne zaman bir beyin ve sinir cerrahına başvurmalı?

İlk değerlendirme için aile hekimi uygundur; kola yayılan ağrının çoğu fizik tedavi ve rehabilitasyon düzeyinde yönetilir. Beyin ve sinir cerrahisi değerlendirmesi şu durumlarda anlamlıdır: kol ya da elde güçsüzlük varsa ve ilerliyorsa, 6–12 haftalık düzenli tedaviye rağmen ağrı günlük yaşamı kısıtlıyorsa, MR’da muayeneyle uyumlu belirgin sinir basısı gösterilmişse ya da ellerde beceriksizlik ve yürüme dengesinde bozulma gibi omurilik basısı belirtileri varsa. Hangi aşamada ne yapılacağı hasta yolculuğu sayfasında; ağrı yalnızca boyunda kalıyorsa boyun ağrısı sayfasına bakın.

Sık sorulan sorular

Boyundan kola yayılan ağrı kaç günde geçer?

Çoğu hastada ağrı ilk haftalarda belirgin azalır, uyuşma daha yavaş düzelir. Rochester toplum çalışmasında ortanca 4,9 yıllık izlemin sonunda hastaların yaklaşık yüzde doksanı belirtisiz ya da yalnızca hafif kısıtlılıkla yaşıyordu; ancak bu sürede hastaların %31,7’sinde yakınma tekrarlamış, %26’sı ameliyat olmuştu.

Hangi parmak uyuşuyorsa hangi fıtık?

Başparmak ve işaret parmağı C6 köküne (5.–6. omur arası fıtık), orta parmak C7 köküne (6.–7. omur arası), serçe ve yüzük parmağı C8 köküne (7. boyun – 1. sırt omuru arası) uyar. Bu eşleme kişiden kişiye değişebilir; kesin seviyeyi muayene ve MR birlikte gösterir.

El uyuşması boyun fıtığından mı, karpal tünelden mi?

Geceleri uyandıran, el sallamakla geçen, başparmak–işaret–orta parmakta kalan ve boyun ağrısının eşlik etmediği uyuşma çoğunlukla karpal tüneldir. Omuzdan kola inen ağrıyla birlikte, boyun hareketleriyle değişen uyuşma boyun kaynaklıdır. Ayrıntı: El uyuşması: karpal tünel mi, boyun fıtığı mı?

Boyun fıtığı felç yapar mı?

Yalnızca sinir köküne basan fıtık, o kökün beslediği kaslarda bazen ağır güç kaybı yapabilir; ancak kolun ya da kol ve bacakların tümüyle felç olmasına yol açmaz. Omuriliğin kendisine basan büyük fıtık ya da ileri kireçlenme (servikal miyelopati) ise tedavi edilmezse kol ve bacaklarda kalıcı güçsüzlüğe yol açabilir; ellerde beceriksizlik ve yürüme bozukluğu varsa değerlendirme ertelenmemelidir.

Kola yayılan ağrıda MR gerekir mi?

Güçsüzlük, omurilik basısı belirtisi, kaza öyküsü ya da uyarı belirtisi yoksa ilk 6 haftada çoğunlukla gerekmez. Bu süre sonunda ağrı sürüyorsa, güçsüzlük varsa ya da enjeksiyon veya cerrahi planlanıyorsa boyun MR’ı istenir.

Kola yayılan ağrı için hangi doktora gidilir?

İlk değerlendirme için aile hekimi; süren ağrı ve uyuşmada fizik tedavi ve rehabilitasyon ya da beyin ve sinir cerrahisi; bilek ve dirsek sıkışması şüphesinde nöroloji (EMG); hızla ilerleyen güçsüzlük, kaza sonrası ağrı ve omurilik basısı belirtilerinde acil servis.