Kısa yanıt
Endoskopik omurga cerrahisi, omurgadaki sinire basan dokunun (fıtık parçası, kalınlaşmış bağ, kemik çıkıntısı) ciltteki yaklaşık 1 cm’lik bir (biportal yöntemde iki) kesiden, içinden kamera ve ince aletlerin geçtiği bir tüp aracılığıyla alınmasıdır. Cerrah hedefi gözüyle değil ekranda büyütülmüş görüntüyle görür; sürekli serum akışı görüş alanını temizler. Halk arasında “tam kapalı ameliyat” denir; ancak anestezi altında yapılan, omurganın içinde çalışılan gerçek bir ameliyattır. En çok bel fıtığında, seçilmiş dar kanal olgularında ve bazı boyun fıtıklarında uygulanır. Randomize çalışmalarda bir yıl sonunda ağrı ve işlev sonuçları mikroskopik ameliyatla benzerdir; farklar erken dönemdedir. Bütün endoskopik yöntemlerin toplu rehberi Endoskopik Omurga Cerrahisi Rehberi sayfasında.
Önce temel soru: ameliyat gerekli mi?
Endoskopi bir “yol”dur; ameliyatın gerekli olup olmadığını belirlemez. Bel fıtığına bağlı siyatik, hastaların çoğunda haftalar içinde kendiliğinden geriler; dar kanal yakınmaları yıllarca durağan kalabilir. Ameliyat kararı ilerleyici güçsüzlük, kauda ekina belirtileri ya da altı–on iki haftayı aşan ve yaşamı kısıtlayan ağrı gibi ölçütlere dayanır. Bu karar süreci Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfasında anlatılmıştır. “Kapalı yapılıyor, o halde erken yaptıralım” yaklaşımı kanıtla desteklenmez.
Yöntemler: uniportal ve biportal
Uniportal (tek kanal, tam endoskopik). Tek bir tüpün içinden hem kamera hem aletler geçer. Tüpün çapı yaklaşık 7–10 mm’dir. Kemik ve kasa müdahaleyi sınırlı tutmayı amaçlar; görüş alanı dar olduğundan cerrahın yöntemde deneyimli olması gerekir. Bazı merkezlerde lokal anestezi ve sedasyonla da yapılabilir. BMJ 2022 çalışmasında karşılaştırılan yöntem budur; bkz. endoskopik diskektomi.
Biportal (iki kanal; tek taraflı biportal endoskopi, UBE). Biri kamera, diğeri aletler için iki ayrı küçük kesi açılır. Artroskopik diz cerrahisine benzer; standart omurga aletleri kullanılabildiği ve çalışma alanı daha geniş olduğu için dar kanal gibi daha fazla kemik alınması gereken işlemlerde tercih edilir. Kesi sayısı iki olsa da her biri küçüktür; doku hasarının mikroskopik ameliyata göre daha az olup olmadığı karşılaştırmalı çalışmalarda henüz net değildir.
Giriş yolları: transforaminal ve interlaminar
- Transforaminal (yandan): Tüp, sinirin kanaldan çıktığı delikten (foramen) girer. Yan tarafa ya da foramene yerleşmiş fıtıklar için uygundur; çoğu zaman omurganın arka kemik yapısına dokunulmaz; foramen dar ise deliği genişletmek için eklem çıkıntısından bir miktar kemik alınabilir (foraminoplasti). Üst bel seviyelerinde daha kolay, en alt seviyede (L5–S1) leğen kemiği engel olabilir.
- İnterlaminar (arkadan): Tüp, iki omurun arka kemik yapısı arasındaki boşluktan girer; mikroskopik ameliyatın yolunu izler. L5–S1 seviyesinde, kanalın ortasına yerleşmiş fıtıklarda ve dar kanalda tercih edilir.
Yolun seçimi fıtığın yerine, seviyeye ve cerrahın deneyimine göre yapılır; iki yolun uzun dönem sonuçları arasında anlamlı fark gösteren güçlü kanıt yoktur.
Hangi hastalıklarda uygulanır?
- Bel fıtığı: En çok çalışılmış endikasyon. Tek seviyeli, göç etmemiş fıtıklarda standart seçeneklerden biridir.
- Lomber dar kanal: Biportal ya da uniportal yolla sarı bağ ve kemik çıkıntıların alınması; tek ya da iki seviyeli, instabilitesiz hastalarda. Ayrıntılar endoskopik lomber dekompresyon sayfasında.
- Boyun fıtığı: Arkadan endoskopik foraminotomi, yan yerleşimli ve kol ağrısı ön planda fıtıklarda; omurilik basısı (miyelopati) olanlarda değil. Bkz. endoskopik servikal foraminotomi.
- Diğer: Bazı merkezlerde endoskopik füzyon ve nüks fıtık uygulamaları bildirilmektedir; bunlar için kanıt henüz küçük serilerle sınırlıdır.
Kanıt ne diyor?
Bel fıtığı. Gadjradj ve arkadaşlarının BMJ 2022 randomize çalışmasında Hollanda’da dört hastanede 613 siyatik hastası tam endoskopik ya da açık mikrodiskektomi gruplarına ayrıldı. Bir yıl sonunda bacak ağrısı ve işlevde endoskopi grubu daha kötü değildi; hastanede kalış daha kısaydı; yeniden ameliyat oranları benzerdi. Cochrane’in 2014 derlemesi (daha eski ve küçük çalışmalar; tüp ve mikroendoskopik yöntemler dahil) ise minimal invaziv diskektomide bacak ve bel ağrısının giderilmesinde açık ya da mikroskopik yönteme göre küçük ve büyük olasılıkla klinik önemi olmayan bir geride kalma, daha az cerrahi alan enfeksiyonu ve nükse bağlı yeniden yatışta olası bir artış bildirmiştir; kanıt kalitesi düşük ile çok düşük arasındaydı. İki yöntemin karşılaştırmasını Endoskopik mi, mikroskopik mi? yazısında ayrıntılı anlattık.
Dar kanal. Park ve arkadaşlarının 2020 randomize çalışmasında 64 dar kanal hastası biportal endoskopik ya da mikroskopik dekompresyon gruplarına ayrıldı; on iki ay sonunda sakatlık skoru, ağrı ve yaşam kalitesinde gruplar arasında fark bulunmadı. Çalışma küçüktür ve tek merkezlidir; bu yüzden “eşdeğer” demek için daha büyük çalışmalara gerek vardır.
Kısacası: endoskopi ameliyatın sonucunu iyileştirmez; farkı, ameliyata giden yolun küçüklüğünde ve erken dönemdedir.
Sınırlar ve riskler
- Öğrenme eğrisi: Dar görüş alanı ve iki boyutlu ekran farklı bir beceri gerektirir. İlk vakalarda ameliyat süresi, yetersiz boşaltma ve açığa dönme daha sıktır.
- Uygun olmayan durumlar: Yukarı–aşağı göç etmiş ya da kireçlenmiş büyük fıtıklar, belirgin bel kayması, çok seviyeli ileri darlık, enfeksiyon, tümör, yara dokulu nüks ameliyatlar. Ayrıntılar Kapalı omurga ameliyatı kimlere uygun değil? yazısında.
- Riskler: Sinir zarı yırtığı, sinir kökü tahrişi (özellikle transforaminal yolda geçici uyuşma ve yanma), kanama, enfeksiyon, yetersiz boşaltma ve nüks. Ciddi komplikasyon oranı mikroskopik ameliyatla benzerdir; ayrıntılar bel fıtığı ameliyatı riskli mi yazısında.
- Yöntem değiştirme: Görüş sağlanamazsa açık yönteme geçmek güvenli ve doğru karardır; olasılığı önceden konuşulmalıdır.
- Maliyet: Ekipman maliyeti yüksektir.
Cerrah deneyimi neden bu kadar önemli?
Endoskopik cerrahide sonuçları etkileyen en belirleyici etkenlerden biri uygulayan ekibin deneyimidir. Randomize çalışmalardaki iyi sonuçlar, yöntemi uzun süredir uygulayan merkezlerden gelir ve her merkeze aynı biçimde aktarılamaz. Hekiminize bu yöntemi ne sıklıkla uyguladığını, kendi serisinde açığa dönme ve yeniden ameliyat oranlarını sormanız doğaldır; soru listesi için cerraha sorulacak sorular yazısına bakın.
Ne zaman hekime başvurmalı?
İdrar yapmada güçlük ya da idrar–dışkı kontrolünde değişiklik, kasık ve oturma bölgesinde uyuşma, hızla artan ya da iki bacakta birden güçsüzlük veya ateşle birlikte omurga ağrısı gelişirse beklemeden aynı gün acile başvurun. Kanser öyküsüyle birlikte yeni başlayan omurga ağrısı, açıklanamayan kilo kaybı ya da kola veya bacağa yayılan ağrıyla birlikte uyuşma veya hafif güçsüzlük bir hafta içinde; altı haftayı geçen ve yaşamı kısıtlayan bacak ya da kol ağrısı da muayeneyle değerlendirilmelidir. Tam liste için ne zaman acile başvurmalı sayfasına bakın.
Sık sorulan sorular
Tam kapalı bel fıtığı ameliyatı nasıl yapılır?
Yaklaşık 1 cm’lik kesiden, röntgen kılavuzluğunda ince bir tüp yerleştirilir; kamera ve aletler bu tüpten geçer. Sinire basan fıtık parçası ekranda görülerek alınır. İşlemin süresi fıtığın yerine ve seviyeye göre değişir; taburculuk çoğu zaman aynı gün ya da ertesi gün olabilir.
Endoskopik omurga ameliyatı ağrısız mı?
Hayır. Kesi küçük olduğu için ilk günlerde yara ağrısı daha az olabilir; ancak çalışmalarda bel ağrısındaki farklar küçüktür ve tutarlı değildir. Bacak ağrısının geçmesi sinirin toparlanmasına bağlıdır, uyuşma aylarca sürebilir.
Uniportal mı, biportal mı daha iyi?
İkisinin uzun dönem sonuçlarını karşılaştıran güçlü kanıt yoktur. Uniportal daha dar bir yoldan çalışır; biportal daha geniş çalışma alanı sağlar ve dar kanalda tercih edilebilir. Seçim hastalığa ve cerrahın deneyimine göre yapılır.
Endoskopik ameliyatta nüks daha mı az?
Hayır. Yeniden fıtıklaşma oranları yöntemler arasında benzerdir; bazı eski çalışmalarda minimal invaziv yöntemde biraz daha sık bildirilmiştir. Nüks riskiyle ilişkilendirilen etkenler arasında halkadaki yırtığın büyüklüğü, kalan diskin durumu, sigara ve şeker hastalığı sayılır; bir meta-analizde (Huang ve ark., 2016) fazla kilo nüksle anlamlı ilişkili bulunmamıştır. Bu etkenler olmadan da nüks görülebilir. Bkz. bel fıtığı tekrarlar mı.
Dar kanal endoskopik ameliyatla tedavi edilir mi?
Tek ya da iki seviyeli, kaymasız dar kanalda biportal ya da uniportal dekompresyon uygulanabilir; küçük bir randomize çalışmada bir yıllık sonuçlar mikroskopik yöntemle benzer bulunmuştur. Belirgin kayma ve çok seviyeli ileri darlıkta açık yöntem gerekebilir.
Endoskopik ameliyat lazer tedavisiyle aynı şey mi?
Değildir. Endoskopide fıtık parçası görülerek alınır; lazer disk içini buharlaştırarak basıncı düşürmeyi amaçlar ve kanıtı zayıftır. Ayrıntılar lazerle bel fıtığı tedavisi işe yarar mı yazısında.
