Kısa yanıt
Sınırlı ölçüde ve yalnızca seçilmiş hastalarda. “Lazerle bel fıtığı tedavisi” denen yöntem (perkütan lazer disk dekompresyonu), fıtığı eritmez; diskin ortasındaki jöle kıvamındaki çekirdeğin küçük bir bölümünü ısıyla buharlaştırıp disk içi basıncı düşürmeyi amaçlar. Bu nedenle yalnızca halkası yırtılmamış, kopmamış ve küçük fıtıklarda anlamlı olabilir. Elimizdeki tek iyi tasarlanmış karşılaştırmalı çalışmada bir yıl sonunda hastaların durumu mikrodiskektomiye yakın bulunmuş, ancak lazer uygulanan grupta sonradan ameliyat (mikrodiskektomi) gereksinimi belirgin biçimde daha yüksek olmuştur. Kılavuzlar yöntemi rutin tedavi olarak önermez. Bu yazıda yöntemin ne yaptığını, kanıtın ne söylediğini ve kimin için makul olabileceğini açıklıyoruz.
“Lazer” aslında ne yapıyor?
Omurlar arasındaki disk, dışta sert bir halka ve içte jöle kıvamında bir çekirdekten oluşur. Bel fıtığında çekirdek halkayı zorlar ya da yırtarak dışarı taşar ve sinir köküne baskı yapar. Lazer disk dekompresyonunda cilde ince bir iğne sokulur, iğnenin içinden geçirilen lazer lifi disk çekirdeğinin bir bölümünü buharlaştırır. Mantık şudur: disk içindeki hacim azalınca basınç düşer, taşan parça geri çekilir ve sinir rahatlar.
Bu mantık ancak şu koşulda çalışabilir: halka sağlam olmalı ve taşma “kapalı” olmalıdır. Halka yırtılmış ve disk parçası omurilik kanalına kaçmışsa (ekstrüzyon ya da sekestrasyon), disk içi basıncı düşürmenin o parçaya etkisi yoktur. Bu yüzden yöntem, MR’da halkası sağlam (kapalı) küçük taşmalarla sınırlıdır ve bu bulgunun bacak ağrısıyla uyumlu olması gerekir; MR raporunda geçen yaygın bir “bulging” tek başına bacak ağrısını açıklamayabilir ve kendi başına girişim gerekçesi değildir. Büyük fıtıklarda uygulanması anlamsızdır. MR terimlerinin ne anlama geldiğini bel MR raporu nasıl okunur yazısında bulabilirsiniz.
Kanıt ne diyor?
Yöntem uzun yıllar yalnızca gözlemsel çalışmalarla, yani karşılaştırma grubu olmayan hasta serileriyle savunuldu. Bu tür çalışmalarda hastaların önemli bir bölümünün “iyileştiği” bildirilir; ancak bel fıtığına bağlı siyatik çoğu hastada zaten haftalar içinde kendiliğinden gerilediği için, bu iyileşmenin lazere mi yoksa zamana mı bağlı olduğu anlaşılamaz. Bu konuyu bel fıtığı kendiliğinden geçer mi yazısında ayrıntılı anlattık.
Hollanda’da yapılan randomize çalışma (Brouwer ve ark., 2015) bu boşluğu doldurmaya çalıştı. En az altı–sekiz hafta ameliyatsız tedaviye yanıt vermemiş, MR ile doğrulanmış ve fıtık parçası omurga kanalının üçte birinden küçük olan 115 hasta, lazer dekompresyonu ya da mikrodiskektomi gruplarına rastgele ayrıldı. Bir yıl sonunda ağrı ve işlev sonuçları iki grupta birbirine yakındı. Fark şurada ortaya çıktı: bir yıllık izlemde lazer grubundaki hastaların önemli bir bölümü sonradan ameliyata (mikrodiskektomi) ihtiyaç duydu ve bu gereksinim, cerrahi gruptaki yeniden ameliyat oranından belirgin biçimde yüksekti. Başka bir deyişle, lazer bazı hastalarda ameliyatı erteleyebildi ama birçok hastada yalnızca araya bir basamak ekledi.
Bu çalışmanın güçlü yanı rastgele atamadır; zayıf yanı küçük hasta sayısı ve yalnızca “küçük, kapalı fıtık” seçilmiş olmasıdır. Sonuçlar büyük ya da kopmuş fıtıklara genellenemez.
Kılavuzlar ne diyor?
İngiltere’nin bel ağrısı ve siyatik kılavuzu NICE NG59, lazer disk dekompresyonunu önerdiği tedaviler arasında saymaz; ameliyatsız tedavinin ağrıyı ve işlevi düzeltmediği ve görüntüleme bulgularının belirtilerle uyumlu olduğu siyatikte cerrahi dekompresyonu (örneğin mikrodiskektomi) bir seçenek olarak önerir. NICE’ın bu işleme özel girişimsel işlem değerlendirmesi (IPG357, 2010) ise yöntemin kullanılabileceğini, ancak yalnızca ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen şiddetli ağrısı olan, görüntülemede halkası sağlam bir taşma bulunan ve ameliyat gerektiren sinir hasarı olmayan hastalarla sınırlı tutulmasını belirtir; bu değerlendirme yukarıdaki randomize çalışmadan önce yapılmıştır. Yani lazer, “ameliyatsız fıtık tedavisi” diye tanıtılsa da rutin bir basamak değil, yalnızca dar bir hasta grubunda düşünülebilecek bir seçenektir.
Kimde makul olabilir, kimde değil?
Makul olabileceği dar grup şudur: ağrı altı haftayı aşmış, egzersiz ve ilaçla düzelmemiş, MR’da küçük ve kapalı fıtığı olan, ameliyatı şimdilik istemeyen ve “işe yaramazsa ameliyat gerekebilir” gerçeğini kabul eden hasta. Bu hastada hekim, yöntemin sınırlı kanıtını ve daha yüksek ikinci işlem olasılığını açıkça anlatmalıdır.
Uygun olmayan durumlar:
- Halkası yırtılmış, kopmuş ya da büyük fıtıklar.
- Bacakta güçsüzlük, düşük ayak ya da kauda ekina sendromu bulguları: bunlar gecikmeden cerrahi değerlendirme gerektirir.
- Dar kanal, bel kayması ya da belirgin kireçlenmeyle birlikte olan şikâyetler; lazerin bunlara etkisi yoktur.
- Yalnızca bel ağrısı olan, bacağa yayılan ağrısı olmayan hastalar; bu grupta fıtık çoğu zaman ağrının nedeni bile değildir.
Riskler
İşlem perkütan olduğu için kesi ve genel anestezi gerektirmez; bu bir avantajdır. Bildirilen sorunlar arasında disk iltihabı (diskit), ısıya bağlı sinir kökü tahrişi, işlem sonrası ağrı artışı ve komşu yapılarda ısı hasarı vardır; bunlar nadirdir ama gerçektir. Asıl risk beklentiyle ilgilidir: yöntemin sınırlı kanıtını bilmeden ona güvenen ve bu sırada güçsüzlük gibi uyarı belirtileri gelişen hasta, gerekli değerlendirmeye geç ulaşabilir.
Ne zaman hekime başvurmalı?
İdrar yapamama, idrar ya da dışkı kaçırma, kasık ve iç uyluk bölgesinde uyuşma ya da hızla artan bacak güçsüzlüğü varsa beklemeden acile başvurun (acil durum listesi). Yeni başlayan düşük ayakta (ayak ucunu kaldıramama) da aynı gün acil servise başvurun. Bacakta ilerlemeyen hafif güçsüzlük varsa bir hafta içinde hekime görünün; bacağa yayılan ağrı altı haftayı geçtiyse ve günlük yaşamı kısıtlıyorsa değerlendirme için hekiminize başvurun. Ameliyat kararına nasıl yaklaşıldığını Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfasında karşılaştırmalı olarak bulabilirsiniz; standart cerrahi seçenekler için mikrodiskektomi ve endoskopik diskektomi sayfalarına bakın.
Sık sorulan sorular
Lazerle bel fıtığı tedavisi fıtığı eritir mi?
Hayır. Lazer, diskin ortasındaki çekirdeğin küçük bir bölümünü buharlaştırarak disk içi basıncı düşürür. Taşan parçaya doğrudan bir şey yapmaz; kopmuş parçalara hiç etkisi yoktur.
Lazer tedavisi ameliyat sayılır mı?
Perkütan, yani ciltten iğneyle yapılan girişimsel bir işlemdir; kesi ve genel anestezi gerektirmez. Ancak “ameliyatsız” sözü onu risksiz ya da kanıtlanmış yapmaz; girişimsel işlemlerin kendi riskleri vardır.
Lazerden sonra yine ameliyat gerekebilir mi?
Evet, bu önemli bir noktadır. Randomize çalışmada lazer uygulanan hastaların önemli bir bölümü bir yıl içinde sonradan ameliyata (mikrodiskektomi) ihtiyaç duymuştur; bu gereksinim, cerrahi gruptaki yeniden ameliyat oranından belirgin biçimde yüksekti.
Hangi fıtıklarda lazer denenebilir?
Yalnızca MR’da küçük, halkası sağlam, kopmamış fıtıklarda ve ameliyatsız tedaviye altı haftadan uzun süredir yanıt alınamayan hastalarda değerlendirilebilir. Büyük ya da kopmuş fıtıklarda anlamı yoktur.
Lazer tedavisi kaç seans yapılır?
Genellikle tek seanslık bir işlemdir. “Seans seans eritme” anlatımı yöntemin mantığıyla uyuşmaz; tekrarlayan uygulamaların yararına dair kanıt yoktur.
Lazer disk tedavisi kılavuzlarda önerilen bir yöntem mi?
Rutin olarak önerilmez. NICE’ın bel ağrısı ve siyatik kılavuzu (NG59) lazer disk dekompresyonunu önerdiği tedaviler arasında saymaz; ameliyat gereken siyatikte cerrahi dekompresyonu (örneğin mikrodiskektomi) önerir. NICE’ın 2010 tarihli işleme özel değerlendirmesi (IPG357) ise yöntemi, ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen şiddetli ağrısı olan, halkası sağlam taşması bulunan ve ameliyat gerektiren sinir hasarı olmayan hastalarla sınırlar.
