Kısa yanıt
Gabapentin ve pregabalin, “sinir ağrısı ilacı” olarak bilinen ve aslında sara (epilepsi) tedavisinden gelen bir ilaç sınıfıdır (gabapentinoidler). Sinirin kendisinin hasar gördüğü bazı ağrılarda, örneğin şeker hastalığına bağlı nöropatide ve zona sonrası ağrıda, etkili oldukları gösterilmiştir ve rehberler bu durumlarda ilk basamak seçenekler arasında sayar. Siyatikte ise tablo farklıdır: Mathieson ve arkadaşlarının 2017’de NEJM’de yayımladığı ve klinik olarak siyatik tanısı konmuş hastaları alan randomize çalışmada pregabalin, bacak ağrısını plasebodan daha fazla azaltmamış ve yan etkiler daha sık görülmüştür. Sonraki meta-analiz de bel ağrısı ve kök ağrısında bu ilaçların yararını desteklememiştir. Buna karşın bu ilaçlar siyatik için hâlâ sık reçete edilir. Bu yazı kanıtı, ilaçların ne zaman anlamlı olduğunu, yan etkilerini, kötüye kullanım riskini ve nasıl kesileceğini anlatır; doz ya da marka önermez. Başlama ve kesme kararı hekime aittir.
Bu ilaçlar nasıl çalışır, hangi ağrıya uygundur?
Gabapentin ve pregabalin, sinir hücrelerinde kalsiyum kanallarının bir alt birimine bağlanarak aşırı uyarılmış sinirlerin sinyal salımını azaltır. Bu nedenle hedefleri, dokudan gelen “normal” ağrı değil, hasar görmüş ya da hassaslaşmış sinirin kendiliğinden ürettiği ağrıdır: yanma, elektrik çarpması, iğnelenme, dokunmayla tetiklenen ağrı. Bu tür ağrıya nöropatik ağrı denir.
Finnerup ve arkadaşlarının Lancet Neurology’de yayımlanan meta-analizi, nöropatik ağrıda hangi ilaçların işe yaradığını topluca değerlendirmiştir: gabapentinoidler, bazı antidepresanlar (trisiklikler ve duloksetin) ile birlikte ilk basamak öneriler arasında yer alır. Ancak etki büyüklüğü sınırlıdır: nöropatik ağrısı olan yetişkinlerde yapılan çalışmalarda ağrının en az yarı yarıya azalması için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı gabapentinde 7,2, pregabalinde 7,7’dir; yani ilaç her hastada işe yaramaz. NICE’ın nöropatik ağrı rehberi (CG173) de gabapentin ve pregabalini şeker hastalığına bağlı nöropati, zona sonrası ağrı ve benzeri durumlarda ilk seçenekler arasında sayar.
Omurga hastalarında bu ilaçların en anlamlı olduğu durumlar şunlardır:
- Eşlik eden şeker hastalığına bağlı polinöropati.
- Ameliyat ya da uzun süreli bası sonrasında kalıcı sinir hasarına bağlı yanıcı ağrı (örneğin başarısız bel cerrahisi sendromu olgularının bir bölümü).
- Omurilik hasarına bağlı nöropatik ağrı.
Siyatikte kanıt ne diyor?
Siyatik, sinir kökünün fıtık tarafından sıkıştırılması ve çevresindeki iltihapla ortaya çıkar; nöropatik özellikler taşısa da mekanizması tipik nöropatik ağrıdan farklıdır. Bu farkın klinik karşılığı araştırmalarda görülmüştür:
- Mathieson ve ark., NEJM 2017. Akut ya da kronik siyatiği olan 209 hasta sekiz hafta boyunca pregabalin ya da plasebo almıştır. Sekizinci haftada ve bir yıl sonunda bacak ağrısı şiddetinde iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Baş dönmesi başta olmak üzere yan etkiler pregabalin grubunda daha sık görülmüştür.
- Enke ve ark., CMAJ 2018. Bel ağrısı ve kök ağrısında antikonvülzanları inceleyen sistematik derleme, gabapentin ve pregabalinin ağrı ve engellilik üzerinde plasebodan farklı bir etki göstermediğini ve yan etki riskini artırdığını bildirmiştir; kanıt kesinliği orta–yüksek düzeydedir.
- Rehberler. NICE NG59, siyatik için gabapentinoidlerin verilmemesini açıkça önerir.
Bu, hekiminizin yanlış yaptığı anlamına gelmez. Ağrının niteliği belirgin biçimde yanıcı ve elektrik tarzındaysa, iltihap gidericilere yanıt alınamıyorsa ve diğer seçenekler sınırlıysa, hekiminiz kanıtın sınırlarını bilerek kısa bir deneme kararı verebilir. Önemli olan, denemenin süresinin önceden belirlenmesi ve yarar görülmezse ilacın hekim denetiminde kademeli azaltılarak bırakılmasıdır. Bel fıtığında ilaç gruplarının genel tablosu bel fıtığında ağrı kesici kullanımı yazısında yer alır.
Yan etkiler
Gabapentin ve pregabalin genellikle düşük dozla başlanıp kademeli artırılır; yan etkiler de çoğunlukla doza bağlıdır:
- Baş dönmesi ve uyku hali. En sık görülen etkilerdir; ilk haftalarda belirgindir. Araç kullanımı ve dikkat gerektiren işler için güvenli olmayabilir.
- Denge bozukluğu ve düşme. İleri yaşta özellikle önemlidir.
- Kilo artışı, iştah artışı, el ve ayaklarda ödem.
- Bulanık görme, ağız kuruluğu, kabızlık.
- Bilişsel yavaşlama, dikkat ve bellek güçlüğü.
- Ruh hâli değişiklikleri. Nadiren depresif belirtiler ve intihar düşüncelerinde artış bildirilmiştir; bu durumda hekime hemen bildirilmelidir.
- Solunum baskılanması. Opioidler, alkol ve uyku ilaçlarıyla birlikte, ileri yaşta ve akciğer hastalığı olanlarda solunumun yavaşlaması riski vardır; bu nedenle birlikte kullanım hekim denetimi gerektirir.
- Böbrek. Her iki ilaç böbrekten atılır; böbrek işlevi azalmış hastada doz düzenlemesi gerekir. Böbrek hastalığınız varsa hekiminize söyleyin.
Bağımlılık ve kötüye kullanım uyarısı
Bu ilaçlar uzun yıllar “bağımlılık yapmayan” seçenekler olarak görülmüştür; bu görüş değişmiştir. Evoy ve arkadaşlarının Drugs dergisindeki derlemesi, gabapentin ve pregabalinin, özellikle yüksek dozda ve opioid ya da başka madde kullanım öyküsü olan kişilerde, keyif verici etki amacıyla kötüye kullanıldığını ve bu riskin pregabalin için daha belirgin olduğunu bildirmiştir. Bazı ülkeler pregabalin ve gabapentini kontrollü ilaç kapsamına almıştır; reçete kuralları ülkeye göre değişir. Pratik sonuçlar:
- Kendi kendinize doz artırmayın; “etki azaldı” hissi hekimle konuşulmalıdır.
- Reçete edilen ilacı başkasıyla paylaşmayın.
- Geçmişte alkol ya da madde kullanım sorunu yaşadıysanız bunu hekiminize söyleyin; bu, ilacın yasak olduğu değil, daha yakın izlem gerektirdiği anlamına gelir.
- Opioid ağrı kesici kullanıyorsanız iki ilacın birlikte alınması solunum riskini artırır; hekiminiz bunu bilmelidir.
İlaç nasıl kesilir?
Gabapentin ve pregabalin aniden kesilmemelidir. Ani kesilme uykusuzluk, bulantı, terleme, kaygı, baş ağrısı ve huzursuzluğa; sara hastalarında ise nöbete yol açabilir. Genel ilke, dozun hekimin belirlediği bir takvimle, en az bir hafta ve çoğu zaman daha uzun sürede kademeli azaltılmasıdır; uzun süre yüksek doz kullananlarda azaltma daha yavaş yapılır. Ağrı ilacı azaltırken artarsa bu her zaman “ilaca ihtiyacım var” anlamına gelmez; kesilme belirtisi olabilir ve çoğu zaman birkaç gün içinde geriler; ağrı belirgin artarsa ya da sürerse takvimi kendiniz değiştirmeden hekiminize bildirin. Azaltma takvimi hekimle birlikte yapılır ve bu dönemde hareket ve egzersizin sürdürülmesi ağrı yönetiminin temel parçasıdır.
Ne zaman hekime başvurmalı?
İlacı kullanırken deride yaygın döküntü, ruh hâlinde ani bozulma ya da kendine zarar verme düşünceleri ortaya çıkarsa bir sonraki dozu almadan önce hemen hekiminize ya da acil servise başvurun. Nefes darlığı, yavaş ya da yüzeysel solunum, uyandırmakta güçlük çekilen aşırı uyku hali ya da belirgin bilinç bulanıklığı, yüzde ya da dilde şişme varsa 112’yi arayın. İlacın kesilip kesilmeyeceğine ve nasıl kesileceğine hekim karar verir. İlaca rağmen bacakta güçsüzlük ilerliyorsa, idrar ya da dışkı kontrolünde bozulma varsa acil değerlendirme gerekir; liste ne zaman acile başvurmalı sayfasında. Birkaç haftalık denemede yarar görmediyseniz ilacı kendiniz kesmeden hekiminize başvurun; ilacın kademeli azaltılması ve tedavi planının gözden geçirilmesi gerekebilir; ağrının niteliği ve nedeni bacakta karıncalanma ve yanma yazısında ele alınır.
Sık sorulan sorular
Gabapentin bel fıtığına iyi gelir mi?
Siyatikte randomize çalışmalar gabapentin ve pregabalinin plasebodan farklı olmadığını göstermiştir; NICE siyatik için önermez. Hekiminiz ağrının niteliğine göre kısa bir deneme kararı verebilir; yarar yoksa ilaç hekim denetiminde kademeli azaltılarak bırakılır.
Pregabalin ile gabapentin arasında fark var mı?
Aynı ilaç sınıfındandır ve benzer biçimde çalışır; pregabalin daha hızlı ve öngörülebilir emilir, kötüye kullanım riski biraz daha yüksektir. Hangisinin seçileceği hekim kararıdır.
Sinir ağrısı ilacı bağımlılık yapar mı?
Kötüye kullanım ve bağımlılık riski vardır; özellikle yüksek dozda ve madde kullanım öyküsü olan kişilerde. Reçete edildiği gibi kullanıldığında risk düşüktür, ancak ilaç aniden kesilmemeli ve doz kendi kendine değiştirilmemelidir.
Gabapentin kaç günde etki eder?
Doz kademeli artırıldığı için etkinin değerlendirilmesi genellikle birkaç hafta alır. Bu süre sonunda anlamlı yarar yoksa hekiminiz ilacı kademeli azaltarak bırakmayı önerebilir; ilacı kendiniz kesmeyin.
Bu ilaçlar araba kullanmayı engeller mi?
Baş dönmesi ve uyku hali özellikle ilk haftalarda ve doz artışlarında belirgindir; bu dönemde araç kullanmak güvenli olmayabilir. Kendi tepkinizi hekiminizle değerlendirin.
Gabapentin ya da pregabalini birden bırakabilir miyim?
Hayır. Ani kesilme uykusuzluk, bulantı, kaygı ve nadiren nöbete yol açabilir. İlaç, hekimin belirlediği takvimle kademeli azaltılır.
