Kısa yanıt
Kanıt zayıf. Bel fıtığında disk içine ya da sinir kökü çevresine ozon–oksijen karışımı verilmesi 1990’ların sonundan bu yana uygulanıyor ve birçok çalışmada hastaların ağrısının azaldığı bildiriliyor. Sorun şu: bu çalışmaların büyük bölümü küçük, karşılaştırma grubu olmayan ya da plasebosuz çalışmalardır. Olumlu sonuç bildiren meta-analiz de büyük ölçüde bu tür hasta serilerine dayanır. Siyatik, hastaların çoğunda haftalar içinde kendiliğinden gerilediği için, “ozon aldım, geçti” gözlemi yöntemin etkisini göstermez. Kılavuzlar ozon tedavisini önermez. Bu yazıda yöntemin mantığını, çalışmaların neyi gösterip neyi gösteremediğini ve ozonun kimde zaman kaybettireceğini anlatıyoruz.
Ozon tedavisi ne yapmayı amaçlar?
Tıbbi ozon, oksijenle karıştırılmış, kuvvetli oksitleyici bir gazdır. Bel fıtığında iki biçimde kullanılır: disk içine (intradiskal) enjeksiyon ve sinir kökü çevresine ya da bel kaslarına (paravertebral) enjeksiyon. Öne sürülen mekanizma, ozonun disk çekirdeğindeki suyu tutan molekülleri parçalayarak diski “kurutması” ve hacmini azaltması, ayrıca sinir kökü çevresindeki iltihabı yatıştırmasıdır. Bu mekanizmanın bir bölümü laboratuvar ortamında gösterilmiştir; insanlarda ağrı azalmasının gerçekten bu yolla olup olmadığı ise belirsizdir.
Hastaların sık karıştırdığı bir nokta: ozon, epidural kortizon enjeksiyonu gibi görüntüleme eşliğinde yapılan bir işlemdir ama ondan farklıdır. Kortizonun siyatikte kısa süreli, küçük bir yararı Cochrane derlemesiyle gösterilmiştir; ozon için aynı kalitede kanıt yoktur.
Çalışmalar ne gösteriyor?
2010’da yayımlanan bir meta-analiz (Steppan ve ark.), ozon uygulanan binlerce hastayı içeren on iki çalışmayı bir araya getirdi ve ağrı ile işlevde iyileşme, düşük komplikasyon oranı bildirdi. Bu sonuç ilk bakışta güçlü görünür; ancak dahil edilen çalışmaların çoğu rastgele atama içermeyen, karşılaştırma grubu olmayan hasta serileridir. Bu nedenle meta-analizin olumlu sonucu, iyileşmenin ozona bağlı olduğunu göstermeye yetmez.
Randomize çalışmalar da tabloyu tam olarak netleştirmez. Sayıları azdır ve çoğu ozonu sahte (plasebo) bir uygulamayla değil, başka bir aktif tedaviyle (örneğin kortizon enjeksiyonuyla) karşılaştırır; sahte enjeksiyonla karşılaştıran az sayıdaki çalışma ise küçük ve kısa izlemlidir. Körleme eksikliği ve kısa izlem bu çalışmalarda sık görülen sınırlılıklardır.
Bu neden önemlidir? Çünkü bel fıtığına bağlı siyatikte doğal seyir çok iyidir. Deyo ve Mirza’nın özetlediği gibi, hastaların büyük çoğunluğu altı–on iki hafta içinde ameliyatsız tedaviyle belirgin biçimde düzelir. Plasebo grubu olmayan bir çalışmada bu doğal iyileşme, uygulanan yöntemin başarısı gibi görünür. Ayrıntı için bel fıtığı kendiliğinden geçer mi yazısına bakabilirsiniz.
Kılavuzlar ne diyor?
NICE NG59, bel ağrısında disk içi uygulamalar dahil omurga enjeksiyonlarının yapılmamasını önerir; siyatik için önerdiği tek enjeksiyon, akut ve şiddetli siyatikte lokal anestezik ve kortizon içeren epidural enjeksiyondur. Kılavuz ozonu ayrıca anmaz ve önerilen tedaviler arasında saymaz. Türkiye’de ozon tedavisi, Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği kapsamında düzenlenmiştir; bu kapsamdaki uygulamalar yalnızca sertifikalı hekimlerce, Bakanlıkça izin verilen birimlerde yapılabilir. Bu, yöntemin kanıt düzeyiyle ilgili bir ifade değil, idari bir çerçevedir.
Güvenlik
Deneyimli ellerde ve görüntüleme eşliğinde yapıldığında ciddi komplikasyon nadirdir. Bildirilen sorunlar arasında işlem yerinde ağrı, geçici baş ağrısı, enjeksiyon sonrası ağrı alevlenmesi, nadiren disk iltihabı ve çok nadir olarak gaz embolisi ile görme kaybı gibi ciddi olaylar vardır. Ozonun kendisi kuvvetli oksitleyici olduğu için solunum yoluna kaçması zararlıdır; doğru teknik önemlidir.
Asıl risk tıbbi değil, zamanla ilgilidir. Bacakta ilerleyen güçsüzlük, düşük ayak ya da idrar kontrolünde değişiklik olan bir hastanın ozon seanslarıyla haftalar kaybetmesi, kalıcı sinir hasarı olasılığını artırır. Bu bulgular acil değerlendirme gerektirir.
“Bana iyi geldi” diyenler ne yaşıyor?
Üç açıklama vardır. Birincisi doğal seyirdir: siyatik ağrısının çoğu hastada altı–on iki haftada gerilemesi, seanslara denk gelince yönteme mal edilir. İkincisi plasebo etkisidir; iğneyle yapılan girişimsel işlemlerde bu etki hapa göre daha büyüktür ve haftalar sürebilir. Üçüncüsü, ozonun çoğu zaman lokal anestezik ya da kortizonla birlikte verilmesidir; rahatlama bu eşlikçi ilaçlardan gelebilir. Bu açıklamaların hiçbiri hastanın yaşadığı rahatlamayı değersizleştirmez; yalnızca o rahatlamanın ozona bağlanamayacağını söyler.
Kimde hiç düşünülmemeli?
- Güçsüzlük, düşük ayak ya da kauda ekina sendromu bulguları olanlar.
- MR’da büyük, kopmuş (sekestre) fıtığı olanlar; gaz hacmi bu parçaya etki etmez.
- Ağrısı dar kanal, bel kayması ya da faset eklemlerinden kaynaklananlar.
- Kanama bozukluğu, aktif enfeksiyon ya da hamilelik gibi girişim için uygun olmayan durumlar; bu konuda hekiminize danışın.
Doğru yaklaşım ne?
Siyatikte kanıta dayalı sıra bellidir: hareketli kalmak, ağrı kontrolü, egzersiz, gerekirse görüntüleme eşliğinde kortizon enjeksiyonu ve seçilmiş hastalarda mikrodiskektomi ya da endoskopik diskektomi. Bu basamakların her birinin ne kadar işe yaradığını Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfasında karşılaştırdık. Ozon, bu zincirde kanıtla desteklenen bir halka değildir; denemek isteyen hasta bunu bilerek ve zaman kaybetmeden karar vermelidir.
Sık sorulan sorular
Ozon tedavisi bel fıtığını iyileştirir mi?
Az sayıda küçük ve kısa izlemli, sahte enjeksiyonla (plasebo) karşılaştırmalı çalışma vardır; bel fıtığına bağlı siyatikte ozonun kalıcı yararını gösteren büyük, iyi tasarlanmış plasebo kontrollü çalışma yoktur. Olumlu sonuç bildiren çalışmaların çoğu karşılaştırma grubu içermez ve siyatiğin kendiliğinden gerilemesini yöntemin başarısından ayıramaz.
Ozon enjeksiyonu kaç seans yapılır?
Uygulayıcıya göre tek seanstan birkaç seansa kadar değişir; standart bir protokol yoktur. Seans sayısının yararla ilişkisi gösterilmemiştir.
Ozon tedavisinin zararı var mı?
Görüntüleme eşliğinde ve doğru teknikle yapıldığında ciddi yan etki nadirdir; ağrı alevlenmesi, baş ağrısı ve nadiren disk iltihabı bildirilmiştir. Asıl zarar, kanıta dayalı tedaviyi ve gerekli değerlendirmeyi geciktirebilmesidir.
Ozon mu kortizon iğnesi mi?
Kortizon enjeksiyonunun siyatikte kısa süreli, küçük bir yararı Cochrane derlemesiyle gösterilmiştir; ozon için aynı düzeyde kanıt yoktur. İkisinin de fıtığı küçülttüğü gösterilmemiştir; kortizon enjeksiyonunun uzun dönemde ameliyat gereksinimini azalttığı da gösterilmemiştir.
Ozon tedavisi ameliyatın yerine geçer mi?
Hayır. Ameliyat gereken durumlar (ilerleyici güçsüzlük, kauda ekina bulguları, aylarca süren şiddetli ağrı) ozonla çözülmez; bu hastalarda gecikme kalıcı hasar riskini artırır.
