Çocukta tortikolis (boyun eğikliği): bebekte ve çocukta eğri boyun (Tortikolis (boyun eğikliği; doğumsal müsküler tortikolis, edinsel tortikolis))

Nedir?

Tortikolis, başın bir omuza doğru eğilip çenenin karşı tarafa dönmesiyle tanınan boyun eğikliğidir. Bir hastalık adı değil, pek çok farklı nedenin ortak görünümüdür. Çocuklarda iki büyük gruba ayrılır:

• Doğumsal (konjenital) müsküler tortikolis: Boynun yan tarafında, kulak arkasından köprücük kemiğine uzanan sternokleidomastoid (SKM) kasının kısa ve gergin olmasıdır. Bebek başını kısa kasın tarafına eğer, çenesini karşı tarafa çevirir. Doğumdan sonraki ilk haftalarda fark edilir ve bebeklerde boyun eğikliğinin en sık nedenidir. Bebeklerde sık görülen doğumsal bir durumdur; bildirilen sıklık çalışmaya ve tanı ölçütüne göre belirgin biçimde değişir.
• Edinsel (sonradan gelişen) tortikolis: Daha önce boynu düz olan bir çocukta başlayan eğikliktir. Enfeksiyon, boyun ekleminin kayması, travma, göz kası sorunları, ilaç yan etkisi ve seyrek olarak sinir sistemi hastalıkları nedendir. Bu grupta nedenin bulunması önceliklidir; bir bölümü hızlı değerlendirme gerektirir.

Belirtileri

Bebekte

• Başın sürekli aynı tarafa eğik, çenenin karşı tarafa dönük durması; başı diğer tarafa çevirmekte zorlanma.
• SKM kası içinde, doğumdan 2–4 hafta sonra belirginleşen, zeytin büyüklüğünde sert ve ağrısız şişlik (“sternokleidomastoid tümörü” denir ancak tümör değildir, kas içi sıkı dokudur); bebeklerin bir bölümünde bulunur ve aylar içinde küçülür.
• Hep aynı tarafa yatma nedeniyle kafatasının arkasında ve yanında düzleşme (pozisyonel plajiyosefali), yüzde hafif asimetri.
• Tek taraftan emmede zorlanma, yalnızca bir tarafa bakma.

Çocukta

• Aniden ya da günler içinde başlayan boyun eğikliği, boyun ağrısı ve kas spazmı; başı düzeltmeye çalışınca ağrı.
• Eğikliğin öncesinde geçirilmiş boğaz veya kulak enfeksiyonu, ateş; ya da düşme, takla, spor yaralanması.
• Göz kaynaklı tortikoliste çocuk başını eğerek çift görmeyi önler; eğiklik uyurken kaybolur ve ağrısızdır.
• Sinir sistemi kaynaklı tortikoliste baş ağrısı, kusma, dengesizlik, kol-bacakta güçsüzlük ya da yürüyüş bozukluğu eşlik eder.

Kas mı, omurga mı, sinir sistemi mi?

Tortikolisin nedeni boyun kasında, boyun omurgasında ya da sinir sisteminde olabilir; tedavi buna göre tümüyle değişir. Ayrımda yaş, başlangıç biçimi ve eşlik eden bulgular yol gösterir:

Omurga kaynaklı tortikoliste en sık tablo, birinci ve ikinci boyun omurları arasındaki eklemin dönme biçiminde kayması (atlantoaksiyel rotatuar subluksasyon) olup çoğunlukla küçük bir travma ya da üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasında gelişir. Enfeksiyon sonrasında eklem bağlarının gevşemesiyle oluşan biçimine Grisel sendromu denir. Çocukta boyun fıtığı çok seyrektir; erişkin tipi ağrılı boyun tutulması için Boyun tutulması nasıl geçer? yazısına bakabilirsiniz. Yavaş gelişen, ağrısız ve nörolojik bulgularla birlikte eğiklikte Chiari malformasyonu, siringomiyeli ve omurga ya da arka çukur tümörleri akla gelir; Per ve arkadaşlarının edinsel tortikolisli çocuk serisinde olguların bir bölümünde neden sinir sistemi hastalığıydı.

Nedenleri ve risk faktörleri

Doğumsal müsküler tortikolis

• Rahim içinde dar alan ve duruş: ilk bebek, makat geliş, çoğul gebelik, iri bebek.
• Zor doğum ve vakum-forseps kullanımı; kasın doğum sırasında zedelenip içinde sıkı doku oluşması düşünülür, ancak tam neden bilinmez.
• Kalça displazisi birlikteliği: Doğumsal müsküler tortikolisli bebeklerde gelişimsel kalça çıkığı daha sık bildirilir; von Heideken ve arkadaşlarının serisinde doğumsal müsküler tortikolisli bebeklerde gelişimsel kalça displazisi genel bebek topluluğuna göre daha sık saptanmıştır. Bu nedenle tortikolisli bebeklerde kalça muayenesi ve gerekirse kalça ultrasonu yapılır.
• Ayak deformiteleri (metatarsus adduktus, çarpık ayak) ile birliktelik.

Edinsel tortikolis

• Üst solunum yolu, boğaz ve kulak enfeksiyonları, boyun lenf bezi iltihabı; enfeksiyon sonrası eklem kayması (Grisel sendromu).
• Düşme, takla, trafik kazası; boyun kas zorlanması, nadiren kırık ve çıkık.
• Göz kaslarında dengesizlik (oküler tortikolis).
• Bazı ilaçların yan etkisi (bulantı ilaçları, bazı psikiyatrik ilaçlar) ile ani kas kasılması (akut distonik reaksiyon).
• Bebeklik döneminde başlayan, saatler–günler süren ve tekrarlayan ataklar biçiminde görülen “benign paroksismal tortikolis”; ataklar genellikle 2–3 yaşına (bazen 5 yaşına) kadar kendiliğinden kaybolur ve migrenle ilişkili kabul edilir.
• Seyrek olarak Chiari malformasyonu, siringomiyeli, omurilik ve arka çukur tümörleri, doğumsal omur birleşme kusurları (Klippel-Feil).

Tanı nasıl konur?

Hekiminiz başın duruşunu, boynun her yöne hareket açıklığını, SKM kasındaki sertlik ve şişliği, kafatası biçimini, yüz asimetrisini ve kalçaları muayene eder; bebeğin gelişim basamaklarını ve nörolojik muayenesini değerlendirir. Daha büyük çocukta ateş, enfeksiyon ve travma öyküsü, gözler ve denge ayrıntılı sorgulanır.

• Boyun ultrasonu: Bebekte SKM kasının kalınlığını ve içindeki sıkı dokuyu gösterir; tedavi süresini kestirmede yardımcıdır.
• Boyun röntgeni: Omur kusurları, eklem kayması ve kırık şüphesinde; doğumsal müsküler tortikoliste rutin değildir ancak atipik olgularda omur anomalisini dışlamak için istenir.
• BT: Travma ve eklem kayması şüphesinde kemik ayrıntısı için.
• MR: Nörolojik bulgu, kalıcı baş ağrısı, kusma, ilerleyen eğiklik ya da germe tedavisine yanıtsızlıkta beyin ve boyun omurilik görüntülemesi.
• Kalça ultrasonu: Doğumsal müsküler tortikolisli bebeklerde kalça displazisi taraması için önerilir.
• Göz muayenesi: Ağrısız, uyurken kaybolan eğiklikte.

Tedavi seçenekleri

Ameliyatsız

Doğumsal müsküler tortikolis: Amerikan Fizyoterapi Derneği (APTA) Pediatrik Fizyoterapi Akademisi’nin 2018 kılavuzu, tanıdan hemen sonra başlanan ev programı ve fizyoterapiyi ilk basamak olarak önerir. Program şunları içerir:

• Germe: Kısa kasın nazikçe gerilmesi; başı karşı omuza eğme ve çeneyi kısa kas tarafına çevirme hareketleri, günde birkaç kez.
• Pozisyonlama: Oyuncak, ışık ve ebeveynin bebeğin dönmek istemediği tarafa yerleştirilmesi; kucaklama ve emzirme tarafının değiştirilmesi; uyanıkken gözetimli yüzüstü oyun.
• Güçlendirme: Karşı taraf boyun kaslarının aktif kullanımı ve baş kontrolü egzersizleri.

Cheng ve arkadaşlarının 821 bebeği izleyen çalışmasında, ilk yılda başlanan germe programıyla bebeklerin büyük çoğunluğunda tam ya da tama yakın düzelme elde edilmiş; sonucu belirleyen etkenler tedaviye başlama yaşı, kasta şişlik varlığı ve başlangıçtaki dönme kısıtlılığının derecesidir. Kılavuza göre ilk aylarda başlanan tedavide düzelme çoğunlukla 3–6 ay içinde gerçekleşir; geç başlanan olgularda süre uzar. Dirençli olgularda boyun ortezi (kolar) ve bazı merkezlerde kasa botulinum toksini uygulanır; kanıtlar sınırlıdır.

Edinsel tortikolis: Tedavi nedene yöneliktir. Kas zorlanmasında dinlenme, sıcak uygulama, ağrı kesici ve kısa süreli yumuşak kolar; enfeksiyonda antibiyotik; eklem kaymasında erken dönemde kolar ve kas gevşetici, gecikmiş olgularda hastanede traksiyon; ilaç yan etkisinde hekimin ilacı kesmesi ve kasılmayı çözen bir ilaç vermesi; göz kaynaklı tortikoliste göz hekimince tedavi.

Cerrahi

Doğumsal müsküler tortikoliste en az 6–12 ay düzenli fizyoterapiye rağmen 10–15 dereceden fazla dönme kısıtlılığı, belirgin baş eğikliği ve yüz asimetrisi süren, genellikle bir yaşını geçmiş çocuklarda SKM kasının alt ve/veya üst ucundan uzatılması ya da kesilmesi düşünülür; cerrahi sonrası fizyoterapi ve bir süre kolar kullanılır. Omurga kaynaklı tortikoliste traksiyona yanıt vermeyen ya da tekrarlayan eklem kaymasında, kırık ve instabilitede eklemin tespiti (füzyon) gerekebilir. Sinir sistemi hastalıklarında tedavi altta yatan nedene göredir; örneğin Chiari malformasyonunda dekompresyon ameliyatı.

Ne zaman acil?

• Ateş, boğaz veya kulak enfeksiyonuyla birlikte aniden başlayan ağrılı boyun eğikliği; yutma güçlüğü ve boyunda şişlik.
• Düşme, kaza veya spor yaralanması sonrasında boyun eğikliği ve ağrı: çocuğu kendiniz taşımaya çalışmayın, kaldırmayın, başını oynatmayın ve 112’yi arayın.
• Baş ağrısı, kusma, uyku hali, dengesizlik, şaşılık, kol-bacakta güçsüzlük veya yürüyüşte bozulma.
• Bebekte nefes alma ya da emme güçlüğü, boyunda hızla büyüyen şişlik.
• Yeni başlanan bir ilaçtan saatler sonra gelişen boyun ve yüz kaslarında kasılma.

Ayrıntılar için ne zaman acile başvurmalı sayfasına bakın.

İyileşme ve günlük yaşam

Erken başlanan germe ve pozisyonlama programıyla bebeklerin büyük çoğunluğu ilk yıl içinde simetrik baş duruşuna kavuşur. Kafatasındaki düzleşme, baş kontrolü geliştikçe ve bebek oturup hareketlendikçe başının arkası üzerinde daha az zaman geçirdiğinden çoğunlukla kendiliğinden toparlar; belirgin olgularda kask tedavisi tartışılır. Tedavi bittikten 3–12 ay sonra ya da çocuk yürümeye başladığında bir kontrol önerilir; yüz asimetrisi veya omurga eğriliği fark edilirse daha uzun izlem planlanır; boyun eğikliğinin omurgaya yansıması için Çocuklarda skolyoz nasıl fark edilir? yazısına bakabilirsiniz. Edinsel tortikoliste iyileşme nedene bağlıdır: kas zorlanması günler içinde, enfeksiyon sonrası eklem kayması erken tedavide haftalar içinde düzelir. Çocukta boyun ve bel yakınmalarının ciddiyetini değerlendirmek için Çocuk ve ergende bel ağrısı: ne zaman ciddi? yazısı ve boyun ağrısı belirti sayfası yardımcı olabilir.

Sık sorulan sorular

Bebekte boyun eğikliği neden olur?

En sık neden boynun yan kasının (sternokleidomastoid) kısa ve gergin olmasıdır; buna doğumsal müsküler tortikolis denir. Daha seyrek olarak omur kusurları, göz kası sorunları ve sinir sistemi hastalıkları bebekte boyun eğikliği yapar.

Bebekte tortikolis kendiliğinden geçer mi?

Hafif olgular pozisyonlama ile düzelebilir, ancak beklemek yerine erken germe programı önerilir; ilk aylarda başlanan tedavide bebeklerin büyük çoğunluğu 3–6 ayda düzelir. Tedavisiz kalan olgularda yüz asimetrisi ve kalıcı kısıtlılık gelişebilir.

Tortikolis egzersizleri nasıl yapılır?

Fizyoterapistin gösterdiği biçimde, bebek sakinken, başı yavaşça karşı omuza eğme ve çeneyi kısa kas tarafına çevirme hareketleri günde birkaç kez tekrarlanır; oyuncak ve ebeveyn bebeğin dönmek istemediği tarafa yerleştirilir. Hareketler ağlatmadan, zorlamadan yapılır.

Tortikolisli bebekte kalça ultrasonu neden istenir?

Doğumsal müsküler tortikolisli bebeklerde gelişimsel kalça çıkığı genel bebek topluluğuna göre daha sıktır. Erken tanı, kalçanın basit yöntemlerle düzelmesini sağlayabildiği için kalça muayenesi ve gerekirse ultrason yapılır.

Çocukta aniden başlayan boyun eğikliği acil midir?

Ateş, boğaz enfeksiyonu, travma, şiddetli ağrı, baş ağrısı, kusma, dengesizlik veya güçsüzlük eşlik ediyorsa evet; boyun ekleminin kayması, enfeksiyon ve sinir sistemi hastalıkları dışlanmalıdır. Ateş, travma ya da nörolojik bulgu olmadan başlayan hafif ağrılı boyun tutulması genellikle günler içinde geçer; geçmezse ya da kötüleşirse hekime başvurun. Ağrısız olduğu hâlde süren ya da tekrarlayan eğiklik ise mutlaka değerlendirilmelidir.

Tortikolis ameliyatı ne zaman gerekir?

Doğumsal müsküler tortikoliste en az 6–12 ay düzenli fizyoterapiye rağmen belirgin kısıtlılık ve yüz asimetrisi sürüyorsa, genellikle bir yaşından sonra kasın uzatılması düşünülür. Omurga eklemi kaymasında traksiyona yanıtsız ya da tekrarlayan olgularda, sinir sistemi hastalıklarında ise nedene yönelik cerrahi gündeme gelir.

Benzer belirtiler veren durumlar

• Boyun fıtığı: belirtileri, kola yayılan ağrı ve tedavisi
• Chiari malformasyonu (tip 1): belirtileri, izlem ve ameliyat kararı
• Siringomiyeli: omurilikte sıvı dolu boşluk, belirtileri ve tedavisi
• Skolyoz: omurga eğriliği, belirtileri ve tedavisi
• Omurga tümörleri: belirtileri, uyarı işaretleri ve tanı yolu

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Bebeğimin boyun eğikliği kas kısalığından mı, yoksa omurga, göz ya da sinir sistemiyle ilgili bir nedenden mi?
• Germe egzersizlerini nasıl, günde kaç kez yapmalıyım; ne kadar sürede düzelme beklenir?
• Kalça çıkığı açısından muayene veya ultrason gerekli mi?
• Kafatasında düzleşme (plajiyosefali) gelişti; ne yapmalıyız?
• Hangi durumda röntgen, BT ya da MR gerekir?
• Cerrahi hangi yaşta ve hangi koşullarda gündeme gelir?

Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler

• Fizyoterapistinizin gösterdiği germe hareketlerini bebek sakinken, günde birkaç kez, nazikçe ve ağlatmadan yapın.
• Oyuncakları, ışığı ve sizi bebeğin dönmek istemediği tarafa yerleştirin; emzirme ve kucaklama tarafını düzenli değiştirin.
• Uyanıkken gözetim altında yüzüstü oyun süresini artırın; bebeği uyurken sırtüstü yatırın ve başının yönünü değiştirin.
• Araç koltuğunu yalnızca yolculukta kullanın; ana kucağında geçirilen süreyi sınırlayın; başın hep aynı yöne düşmesini önleyin.