Spinal epidural apse: ateş ve sırt ağrısıyla gelen acil omurga enfeksiyonu (Spinal epidural apse)

Nedir?

Omurilik ve ondan ayrılan sinir kökleri, dura adı verilen bir zarla sarılıdır. Bu zar ile omurga kanalının kemik duvarı arasında yağ dokusu ve damarlardan oluşan dar bir boşluk vardır: epidural aralık. Mikroplar bu aralığa yerleşip irin oluşturduğunda spinal epidural apse gelişir. İrin, genişleyecek yeri olmayan kanalın içinde omuriliğe ve sinirlere baskı yapar; ayrıca omuriliği besleyen damarları tıkayabilir. Bu nedenle felç saatler içinde gelişebilir ve geri dönmeyebilir.

Mikrop epidural aralığa üç yoldan ulaşır: kan yoluyla (cilt, idrar yolu, diş, kalp kapağı enfeksiyonlarından), komşu bir enfeksiyondan yayılarak (omur ve disk enfeksiyonu, yani spondilodiskit) ya da doğrudan omurgaya yapılan bir girişimden (enjeksiyon, epidural kateter, ameliyat). Darouiche’nin NEJM derlemesine göre olguların yaklaşık üçte ikisinde etken Staphylococcus aureus’tur. Apse en sık sırt ve bel bölgesinde, omuriliğin arka tarafında yerleşir ve birkaç omur boyunca uzanabilir.

Kimlerde görülür?

Epidural apse nadir bir hastalıktır, ancak sıklığı yaşlanan nüfus, diyabetin yaygınlaşması ve omurgaya yapılan girişimlerin artmasıyla yükselmektedir. Risk faktörleri:

• Diyabet: En sık eşlik eden hastalık.
• Damar içi ilaç kullanımı: Mikropların doğrudan kana karışması.
• Bağışıklığı zayıflatan durumlar: HIV, kanser tedavisi, uzun süreli kortizon, alkol bağımlılığı, böbrek yetmezliği ve diyaliz, karaciğer sirozu.
• Omurgaya yapılan girişimler: Epidural steroid enjeksiyonu, doğum sırasında epidural kateter, omurga ameliyatları. Bu girişimlerden sonra apse çok nadirdir, ancak ateş ve artan ağrı dikkate alınmalıdır; bkz. Bel fıtığı ameliyatı sonrası enfeksiyon belirtileri.
• Uzak enfeksiyon odakları: Cilt apseleri, idrar yolu enfeksiyonu, kalp kapağı enfeksiyonu (endokardit), diş apseleri.
• Omurga travması veya dövme/akupunktur gibi cilt bütünlüğünü bozan işlemler: Seyrek.

Reihsaus ve arkadaşlarının 915 hastayı kapsayan meta-analizinde hastaların önemli bir bölümünde birden fazla risk faktörü birlikte bulunmuş; ancak hiçbir risk faktörü olmayan hastalar da bildirilmiştir.

Belirtileri

Klasik üçlü ateş, sırt ağrısı ve nörolojik bulgudur; ancak Darouiche derlemesinin vurguladığı gibi bu üçlü hastaların yalnızca azınlığında ilk başvuruda tamdır. Belirtiler genellikle dört evrede ilerler:

1. Ağrı evresi: Omurganın tutulan bölgesinde şiddetli, dinlenmekle geçmeyen, gece de süren ağrı; bölgeye basmakla hassasiyet. Ateş ve titreme eşlik edebilir, ancak özellikle yaşlı ve bağışıklığı zayıf hastalarda ateş olmayabilir.
2. Sinir kökü evresi: Ağrının kol, bacak ya da göğüs çevresine kuşak biçiminde yayılması.
3. Güçsüzlük evresi: Bacaklarda (boyun tutulumunda kollarda da) güçsüzlük, uyuşma, idrar ve dışkı kontrolünde bozulma.
4. Felç evresi: Tam güç kaybı. Bu evreye girildikten sonra geri dönüş olasılığı belirgin azalır.

Evreler arasında geçiş saatler ile günler arasında değişebilir; bu nedenle “ateşli sırt ağrısı” tek başına bile acil değerlendirme nedenidir. Ağrıdaki uyarı işaretlerini kendiniz gözden geçirmek için kırmızı bayrak kontrolü aracını kullanabilirsiniz; ateş ve nörolojik bulgular bu listede yer alır.

Tanı nasıl konur?

Tanıdaki en büyük sorun gecikmedir: başlangıçta yalnızca ağrı ve ateş olan hasta “bel tutulması” ya da “grip” sanılarak eve gönderilebilir; Darouiche derlemesi de tanı gecikmesinin sık olduğunu vurgular. Tanı tek bir bulguya değil, ateş, şiddetli ve dinlenmekle geçmeyen ağrı ve risk faktörlerinin birlikte değerlendirilmesine dayanır. Ancak ateşle birlikte şiddetli omurga ağrısı tek başına bile acil değerlendirme nedenidir; risk faktörü bulunması şüpheyi artırır.

• Kontrastlı MR, tercih edilen yöntemdir: apsenin yerini, uzunluğunu, omuriliğe baskıyı ve komşu omur-disk tutulumunu gösterir. Kontrast madde, irin ile çevresindeki iltihap dokusunu ayırt eder. MR çekilemiyorsa kontrastlı BT ya da BT miyelografi kullanılır.
• Kan tetkikleri: Beyaz küre, CRP ve sedimantasyon genellikle yüksektir; CRP’nin normal olması tanıdan uzaklaştırır ancak dışlamaz.
• Kan kültürü: Antibiyotik başlamadan önce alınır; olguların önemli bir bölümünde mikrop kanda ürer ve tedaviyi yönlendirir. IDSA rehberi omurga enfeksiyonlarında antibiyotik öncesi kültür alınmasını önerir; nörolojik bulgu varsa antibiyotik beklenmeden başlanır.
• Ameliyatta alınan irin örneği: Kesin mikrobiyolojik tanıyı sağlar.
• Kaynak araştırması: Kalp kapağı (ekokardiyografi), idrar, cilt ve diş odakları incelenir.

Bel bölgesindeki apse sinir köklerine baskı yaparak kauda ekina sendromuna yol açabilir. Nedeni acil MR gösterir; ateş ve yüksek iltihap göstergeleri apseyi düşündürür, ancak ateşin olmaması ya da kan tetkiklerinin normal çıkması apseyi dışlamaz.

Tedavi seçenekleri

Epidural apse acil bir durumdur; tedavi omurga cerrahı ve enfeksiyon hastalıkları hekiminin birlikte yürüttüğü iki ayaktan oluşur.

Acil cerrahi boşaltma

Nörolojik bulgusu olan, bulguları ilerleyen ya da omuriliğe belirgin baskı yapan apsede standart tedavi acil cerrahidir: kanalın arka duvarı açılır (laminektomi), irin boşaltılır ve kanal yıkanır. Omur ve diskte yaygın tutulum ya da dengesizlik varsa sabitleme gerekebilir. Darouiche derlemesine göre sonucu belirleyen en önemli etken ameliyattan hemen önceki nörolojik durumdur: felç gelişmeden önce boşaltılan apselerde nörolojik sonuç belirgin daha iyidir, 24–36 saatten uzun süren felçte ise geri dönüş olasılığı düşüktür. Bu nedenle güçsüzlük fark edildiği anda, saatler içinde cerrahi boşaltma hedeflenir; beklemek için güvenli bir süre yoktur.

Antibiyotik

Kültür alınır alınmaz damar yolundan geniş etkili antibiyotik başlanır; mikrop üredikten sonra tedavi daraltılır. Süre genellikle 4–8 haftadır; eşlik eden omur enfeksiyonunda IDSA rehberi çoğu hasta için toplam 6 haftalık tedaviyi önerir ve süre seyre göre uzatılabilir. Yanıt, ağrı, ateş, CRP ve gerektiğinde kontrol MR ile izlenir.

Yalnızca antibiyotik yeterli olur mu?

Nörolojik bulgusu olmayan, apsesi küçük, mikrobu kültürle gösterilmiş ve çok yakın izlem yapılabilen seçilmiş hastalarda yalnızca antibiyotikle tedavi denenebilir. Ancak bu hastaların bir bölümünde izlem sırasında güçsüzlük gelişir ve o anda acil cerrahi gerekir; bu nedenle karar, cerrahi ekibin dahil olduğu bir merkezde verilmelidir.

Ne zaman acil?

Bu hastalıkta sorunun yanıtı “her zaman”dır. Şu durumlarda beklemeden acile başvurulmalıdır:

• Ateş veya titremeyle birlikte sırt, bel veya boyun ağrısı.
• Diyabet, damar içi ilaç kullanımı, bağışıklığı baskılayan bir hastalık ya da ilaç veya yakın zamanda omurgaya iğne ya da ameliyat öyküsü varsa ateş olmasa bile giderek artan şiddetli sırt, bel veya boyun ağrısı.
• Bacak veya kollarda saatler-günler içinde ilerleyen güçsüzlük ve uyuşma.
• İdrar yapamama, idrar veya dışkı kaçırma.

Hangi belirtilerin acil servise, hangilerinin poliklinik randevusuna uygun olduğunu Ne zaman acile başvurmalı? rehberinde ayrıntılı anlattık.

İyileşme ve günlük yaşam

Sonuç, tedavinin başladığı evreye bağlıdır. Yalnızca ağrı ve ateş evresinde tedavi edilen hastaların çoğu tam iyileşir. Güçsüzlükle başvuran hastalarda cerrahi sonrası düzelme haftalar-aylar sürer ve her zaman tam olmaz; fizik tedavi erken dönemde başlar. İdrar kontrolünün geri dönmesi daha yavaş olabilir.

Hastanede kalış antibiyotik tedavisinin biçimine göre değişir; damar yolu tedavisi uygun hastalarda evde ya da günübirlik ünitede sürdürülebilir. Enfeksiyon kaynağının (diş, kalp kapağı, cilt) tedavi edilmesi ve diyabetin kontrolü, nüksü önlemenin parçasıdır. İyileşme sonrası omurgada kalıcı hasar yoksa günlük yaşam ve çalışma kısıtlanmaz; laminektomi ve sabitleme yapılan hastalarda süreç hasta yolculuğu sayfasında anlatılan ameliyat sonrası dönemle benzerdir.

Sık sorulan sorular

Epidural apse ile omurga enfeksiyonu (spondilodiskit) aynı şey mi?

Değil, ancak sık birlikte görülürler. Spondilodiskit omur kemiği ve diskin enfeksiyonudur; epidural apse ise kanal içinde, omuriliğin çevresindeki boşlukta irin birikmesidir. Spondilodiskit ilerleyip kanala yayılırsa epidural apse gelişebilir.

Epidural iğne sonrası apse olur mu?

Çok nadir. Steril koşullarda yapılan epidural enjeksiyon ya da kateterden sonra apse riski oldukça düşüktür; ancak işlemden sonraki günlerde ateş, artan ağrı ve güçsüzlük gelişirse zaman kaybetmeden değerlendirilmelidir.

Epidural apse ameliyatsız iyileşir mi?

Nörolojik bulgusu olmayan, küçük apsesi ve bilinen mikrobu olan seçilmiş hastalarda yalnızca antibiyotikle tedavi denenebilir; ancak yakın izlem şarttır, çünkü bir bölümünde güçsüzlük gelişir ve acil cerrahi gerekir. Nörolojik bulgu varsa standart tedavi cerrahidir.

Felç geri döner mi?

Güçsüzlük başladıktan sonra ilk saatlerde boşaltılan apselerde geri dönüş olasılığı yüksektir; tam felç yerleşip 24–36 saatten uzun sürdüğünde olasılık belirgin azalır. Bu yüzden şüphe durumunda beklemek yerine acil başvuru önerilir.

Ateşim yok; yine de epidural apse olabilir mi?

Evet. Yaşlı, diyabetik ve bağışıklığı zayıf hastalarda ateş olmayabilir. Risk faktörü taşıyan bir kişide şiddetli, dinlenmekle geçmeyen ya da giderek artan omurga ağrısı, ateş olmasa bile aynı gün acil değerlendirme (kan tetkiki ve gerektiğinde MR) için yeterli nedendir.

Antibiyotik kaç hafta kullanılır?

Genellikle 4–8 hafta; eşlik eden omur ve disk enfeksiyonunda IDSA rehberi çoğu hasta için toplam 6 haftalık tedaviyi önerir, apse boşaltılamadıysa süre uzayabilir. Süre, mikrobun türüne, apsenin boşaltılıp boşaltılmadığına ve iltihap göstergelerinin seyrine göre hekiminizce belirlenir.

Benzer belirtiler veren durumlar

• Omurga enfeksiyonu (spondilodiskit): belirtileri, riskleri ve tedavisi
• Omurga tüberkülozu (Pott hastalığı): sinsi sırt ağrısının gözden kaçan nedeni
• Kauda ekina sendromu: acil bel fıtığı belirtileri
• Omurilik basısı (servikal miyelopati): belirtileri ve tedavisi

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Apse hangi seviyede ve omuriliğe baskı yapıyor mu?
• Mikrop kan kültüründe veya ameliyatta alınan örnekte üredi mi; antibiyotik buna göre mi seçildi?
• Enfeksiyonun kaynağı bulundu mu (kalp kapağı, idrar yolu, cilt)?
• Antibiyotik kaç hafta sürecek ve yanıt nasıl izlenecek?
• Omurgada kemik tutulumu ya da dengesizlik var mı; sabitleme gerekir mi?
• Güçsüzlüğüm ne ölçüde geri dönebilir; fizik tedavi ne zaman başlar?

Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler

• Bu hastalık evde izlenmez; şüphe varsa acile başvurun. Aşağıdaki öneriler taburculuk sonrası dönem içindir.
• Antibiyotiği belirlenen süre boyunca aksatmadan kullanın; damar yolu tedavisi evde sürüyorsa kateter bakımı kurallarına uyun.
• Ateşin yeniden yükselmesi ya da ağrının artması durumunda hemen hekiminize ulaşın; ulaşamazsanız aynı gün acil servise başvurun. Güçsüzlük ilerlerse, idrar yapamama, idrar veya dışkı kaçırma ya da makat ve genital bölgede uyuşma gelişirse beklemeden acil servise başvurun.
• Fizik tedavi programına düzenli devam edin; güç kaybı olan kaslarda iyileşme aylar sürebilir.
• Diyabetiniz varsa kan şekeri kontrolü enfeksiyonun iyileşmesi için önemlidir.