Nedir?
Tüberküloz (verem), akciğer hastalığı olarak bilinir; ancak mikrop kan yoluyla vücudun başka yerlerine (lenf bezleri, akciğer zarı, kemikler) yerleşebilir. Kemik ve eklem tüberkülozunda en sık tutulan yer omurgadır; omurga tüberkülozu, kemik-eklem tüberkülozlarının yaklaşık yarısını oluşturur. Mikrop genellikle iki komşu omurun diske bakan yüzlerine yerleşir ve kemiği yavaş yavaş eritir; hastalık ilerledikçe aradaki diski de tahrip eder. Omurlar çöktüğünde sırtta sivri bir kamburlaşma (gibbus) oluşur. Hastalığı 1779’da tanımlayan İngiliz cerrah Percivall Pott’un adıyla Pott hastalığı denir.
Enfeksiyon, bakterilerin yol açtığı sıradan omurga enfeksiyonundan (spondilodiskit) farklı davranır: daha yavaş seyreder, ateş çoğu zaman düşük ya da yoktur, disk bakteriyel enfeksiyona göre daha uzun süre korunur ve omurganın önünde “soğuk apse” denilen ağrısız irin birikimleri oluşur. Bu farklar hem tanıyı geciktirir hem de tedaviyi değiştirir.
Türkiye’de hâlâ görülür mü?
Evet. Dünya Sağlık Örgütü’nün yıllık raporlarına göre tüberküloz dünyada en çok ölüme yol açan enfeksiyon hastalıkları arasındadır ve Türkiye, hastalığın sürdüğü ülkeler arasında yer alır. Ülkemizde verem vakaları her yıl bildirilmeye devam eder; bunların bir bölümü akciğer dışı tutulumdur ve omurga, akciğer dışı tüberkülozun sık yerleşim yerlerindendir. Göç, HIV, diyabet, bağışıklığı baskılayan ilaçlar (romatizmal hastalıklarda kullanılan biyolojik ajanlar dahil), diyaliz ve ileri yaş riski artırır. Geçmişte verem geçirmiş ya da verem hastasıyla temas etmiş kişilerde omurga tüberkülozu yıllar sonra bile ortaya çıkabilir.
Belirtileri
Garg ve Somvanshi’nin derlemesine göre belirtiler aylar, bazen bir yılı aşan bir sürede yavaş gelişir:
- Sırt veya bel ağrısı: En sık ve çoğu zaman tek belirti. Sürekli, dinlenmekle tam geçmeyen, gece de süren ağrı; bkz. sırt ağrısı.
- Genel belirtiler: Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, akşamları hafif ateş, gece terlemesi. Hastaların bir bölümünde bu belirtiler yoktur.
- Kamburlaşma (gibbus): Omurların çökmesiyle sırtta tek bir noktada sivri çıkıntı; çocuklarda daha belirgin ve ilerleyicidir.
- Soğuk apse: Boyunda yutma güçlüğü, kasıkta veya böğürde ağrısız şişlik olarak kendini gösterebilir.
- Nörolojik bulgular (Pott paraplejisi): Bacaklarda güçsüzlük, yürüme güçlüğü, uyuşma, idrar ve dışkı kontrolünde bozulma. Apse, çöken kemik parçaları veya iltihap dokusunun omuriliğe baskısıyla gelişir; sırt bölgesi tutulumunda daha sıktır.
Hangi belirti neyi düşündürür? Aylar içinde yerleşen, gece süren ve kilo kaybı eşlik eden sırt ağrısı tüberkülozu ya da tümörü düşündürür; her ikisi de araştırılmalıdır. Ani başlayan, yüksek ateşli tablo ise bakteriyel enfeksiyon veya epidural apse lehinedir.
Tanı nasıl konur?
Tanıdaki en büyük engel, hastalığın akla gelmemesidir; belirtilerin başlamasından tanıya kadar geçen süre sıklıkla aylarla ölçülür.
- MR, en duyarlı görüntüleme yöntemidir: tutulan omurları, diskin durumunu, omurga önündeki apseyi ve omuriliğe baskıyı gösterir. Birden fazla seviyenin atlayarak tutulması ve büyük apse tüberkülozu düşündürür.
- BT, kemik harabiyetini ve kanala taşan parçaları ayrıntılı gösterir; biyopsiye yol gösterir.
- Röntgen, geç dönemde omur çökmesini ve kamburlaşmayı gösterir; erken dönemde normal olabilir.
- Kan tetkikleri: iltihap göstergeleri (CRP, sedimantasyon) genellikle yükselir; ancak bakteriyel enfeksiyondaki kadar değil.
- Biyopsi: Kesin tanı, tutulan omurdan BT eşliğinde iğneyle alınan dokunun incelenmesiyle konur. Doku hem mikroskopta değerlendirilir hem kültüre ekilir hem de hızlı moleküler testlerle (PCR) incelenir. Kültür, ilaç direncini göstermek için gereklidir; IDSA rehberi de omurga enfeksiyonlarında tedavi öncesi mikrobiyolojik tanıyı önerir.
- Akciğer filmi ve balgam incelemesi, eşlik eden akciğer tüberkülozunu araştırmak için yapılır.
Omurga tümörleriyle karışabildiğinden biyopsi sonucu beklenmeden tanı koymak hatalı tedaviye yol açabilir; bkz. omurga tümörleri. Görüntüleme yöntemlerinin karşılaştırması için Omurga: MR mı, BT mi, röntgen mi? yazısına bakın.
Tedavi seçenekleri
İlaç tedavisi: tedavinin temeli
Omurga tüberkülozunun temel tedavisi ilaçtır; ilaçlar düzenli ve yeterli süre kullanıldığında hastaların büyük çoğunluğu ilaçla iyileşir. Standart tedavi dört ilacın (izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol) birlikte kullanıldığı başlangıç dönemi ve ardından iki ilaçla sürdürülen idame döneminden oluşur. Akciğer tüberkülozunda standart tedavi süresi 6 aydır. Omurga tutulumunda ise kemik iyileşmesinin yavaş olması nedeniyle tedavi daha uzun tutulur; Rajasekaran ve arkadaşlarının da belirttiği gibi birçok merkez süreyi 9–12 aya uzatır. Süre, klinik ve görüntüleme yanıtına göre hekim tarafından belirlenir; çocuklarda ve ağır tutulumda daha uzun tutulabilir. Türkiye’de verem ilaçları Sağlık Bakanlığı’na bağlı verem savaşı dispanserleri aracılığıyla sağlanır ve tedavi doğrudan gözetimli tedavi (DGT) ile yürütülür.
Tedaviye yanıt ağrının azalması, kilo alımı, iltihap göstergelerinin düşmesi ve kontrol MR’larıyla izlenir. İlaç direnci saptanırsa tedavi daha uzun ve farklı ilaçlarla yapılır. İlaç yan etkileri (karaciğer, göz, sinir) düzenli izlenir.
Korse ve hareket
Tutulan bölgeyi destekleyen korse, ağrıyı azaltır ve omur çökmesinin ilerlemesini sınırlamaya yardımcı olabilir; genellikle ağrı ve kemik iyileşmesi düzeyine göre birkaç ay kullanılır. Uzun yatak istirahati önerilmez; ağrının izin verdiği ölçüde yürüyüş teşvik edilir.
Cerrahi: kimde gerekir?
Jutte ve van Loenhout-Rooyackers’ın Cochrane derlemesi, ilaç tedavisine rutin olarak cerrahi eklenmesini destekleyen kanıt bulunmadığını bildirmiştir; nörolojik bulgusu olmayan çoğu hasta yalnızca ilaçla iyileşir. Cerrahi şu durumlarda gündeme gelir:
- Bacaklarda güçsüzlük ya da idrar kontrolü bozukluğu gibi omurilik basısı bulguları, özellikle ilaç tedavisine rağmen ilerliyorsa.
- Omurgada dengesizlik veya tedaviye rağmen ilerleyen kamburlaşma; çocuklarda büyümeyle artan eğrilik.
- Büyük, boşaltılması gereken apse ya da ilaçla yanıt alınamayan hastalık.
- Biyopsiyle tanı konamaması.
Ameliyatta apse boşaltılır, enfekte kemik temizlenir, omuriliğe yer açılır ve gerektiğinde kemik greft ve vidalarla omurga sabitlenir. Enfeksiyon zemininde sabitleme uygulanması, ilaç tedavisi eşliğinde yapıldığında kabul görmüş bir yaklaşımdır. İleri kamburlaşmanın düzeltilmesi için kifoz ameliyatı sayfasına bakın.
Ne zaman acil?
- Bacaklarda günler içinde ilerleyen güçsüzlük, yürüme güçlüğü veya idrar-dışkı kontrolünde bozulma: omurilik basısı için acil değerlendirme gerekir.
- Ateş ya da titremeyle birlikte sırt-bel ağrısı, özellikle hızla artan ağrı (eşlik eden bakteriyel enfeksiyon ya da apse olasılığı): aynı gün acil servise başvurun.
- Boyun tutulumunda yutma güçlüğü: beklemeden acile başvurun; nefes almada güçlük varsa hemen 112’yi arayın.
Bkz. Ne zaman acile başvurmalı?
İyileşme ve günlük yaşam
İlaç tedavisi başladıktan sonra ağrı ve genel belirtiler genellikle haftalar içinde azalır; kemik iyileşmesi aylar alır. Tedaviyi aksatmamak en önemli kuraldır; yarıda kesilen tedavi hem nükse hem de ilaç direncine yol açar. Omurilik basısı gelişmiş hastalarda düzelme, basının süresine ve derecesine bağlıdır; erken tedavi edilenlerin çoğu yürüme yetisini geri kazanır. Çöken omurların yüksekliği geri gelmez; kalan kamburlaşma genellikle hafif kalır, çocuklarda ise büyüme tamamlanana kadar izlenir.
Tedavi sırasında dengeli beslenme, sigaradan uzak durma, düzenli yürüyüş ve hekimin önerdiği egzersizler iyileşmeyi destekler. Hastalığın bulaşıcılığı akciğer tutulumuna bağlıdır; yalnızca omurga tutulumu olan hasta çevresine mikrop yaymaz, ancak yakın temaslıların taranması önerilir.
Sık sorulan sorular
Omurga tüberkülozu bulaşıcı mı?
Yalnızca omurgayı tutan tüberküloz, öksürükle yayılmadığından çevreye bulaşmaz. Eşlik eden akciğer tüberkülozu varsa bulaştırıcı olabilir; bu nedenle tanı sırasında akciğer de araştırılır ve yakın temaslılar taranır.
Omurga tüberkülozu ameliyatsız iyileşir mi?
Çoğu hasta yalnızca ilaç tedavisiyle iyileşir. Cochrane derlemesi, rutin ameliyat eklemenin yarar sağladığına dair kanıt bulunmadığını bildirmiştir; cerrahi, omurilik basısı, dengesizlik, ilerleyen kamburlaşma veya ilaca yanıtsızlık durumunda gerekir.
Tedavi neden bu kadar uzun sürüyor?
Verem mikrobu yavaş çoğalır ve kemik dokusu ilaçların zor ulaştığı bir ortamdır. Akciğer tüberkülozunda standart süre 6 aydır; omurga tutulumunda ise kemik iyileşmesi yavaş olduğundan tedavi daha uzun sürer ve birçok merkez süreyi 9–12 aya uzatır. Sürenize hekiminiz karar verir; ilacı kendi başınıza kısaltmayın.
Pott hastalığı felç yapar mı?
Apse, çöken kemik parçaları veya iltihap dokusu omuriliğe baskı yaparsa bacaklarda güçsüzlük (Pott paraplejisi) gelişebilir. Erken tanı ve tedaviyle bu tablo çoğunlukla önlenir; bacaklarda güçsüzlük başlarsa beklemeden acile başvurulmalıdır. Aktif hastalık döneminde gelişen ve erken tedavi edilen felçte düzelme sık görülür, ancak düzelme basının süresine ve derecesine bağlıdır. İyileşmiş hastalıkta yıllar sonra kamburluğa bağlı gelişen geç felçte ise düzelme olasılığı daha düşüktür.
Kamburlaşma düzelir mi?
Çöken omurların yüksekliği ilaçla geri gelmez; ilaç tedavisi ve korse ilerlemeyi sınırlamaya yardımcı olabilir. Belirgin ya da ilerleyen kamburlaşmada düzeltme ameliyatı planlanabilir; çocuklarda büyüme boyunca izlem gerekir.
Omurga tüberkülozu ile omurga tümörü nasıl ayrılır?
Her ikisi de aylar içinde yerleşen, gece süren sırt ağrısı ve kilo kaybı yapabilir. MR ipuçları verir: tüberkülozda sıklıkla iki komşu omur ile aradaki disk tutulur, omurga çevresinde büyük ve ince duvarlı apse ile atlayan seviyeler görülür; tümörde disk genellikle korunur. Ancak diski koruyan tüberküloz biçimleri tümörü taklit edebildiğinden kesin ayrım biyopsiyle yapılır; bu nedenle tedavi öncesi doku alınması önerilir.
Benzer belirtiler veren durumlar
- Omurga enfeksiyonu (spondilodiskit): belirtileri, riskleri ve tedavisi
- Omurga tümörleri: belirtileri, uyarı işaretleri ve tanı yolu
- Kifoz (kamburluk): nedenleri, belirtileri ve tedavisi
- Spinal epidural apse: ateş ve sırt ağrısıyla gelen acil omurga enfeksiyonu
Muayenede sorabileceğiniz sorular
- Tanı biyopsiyle doğrulandı mı; mikrop kültürde üredi mi, ilaç direnci var mı?
- Hangi omurlar tutulmuş; omurilik kanalında baskı var mı?
- İlaç tedavim kaç ay sürecek ve yanıtı nasıl izleyeceğiz?
- Korse takmam gerekir mi; ne kadar süre?
- Ameliyat gerekir mi; gerekmezse hangi işaretlerde karar değişir?
- Akciğer taraması ve yakınlarımın taranması gerekli mi?
Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler
- Aşağıdaki öneriler tanı konup tedavi başladıktan sonraki dönem içindir; omurga tüberkülozu şüphesinde evde beklemeyin, hekime başvurun.
- Verem ilaçlarını hiçbir gün aksatmadan, hekiminizin belirlediği süre boyunca kullanın; erken kesmek direnç ve nüks nedenidir.
- İlaçların yan etkilerini (bulantı-kusma, gözlerde veya ciltte sararma, koyu renkli idrar, renkleri ayırt etmede ya da görmede değişiklik, el-ayakta karıncalanma) hemen bildirin; ilacı kendiniz kesmeyin. Rifampisin idrarı, teri ve gözyaşını turuncu-kırmızıya boyar; bu zararsızdır.
- Korse önerildiyse ayakta ve yürürken takın; yatarken çıkarabilirsiniz.
- Ağrının izin verdiği ölçüde yürüyün; uzun yatak istirahati kas kaybına ve pıhtı riskine yol açar.
- Protein ve kalori açısından yeterli beslenin; tedavi sırasında kilo takibi yapın.
