Tarsal tünel sendromu: ayak tabanında uyuşma ve yanma (Tarsal tünel sendromu (posterior tibial sinir tuzak nöropatisi))

Nedir?

Ayak bileğinin iç yanında, iç malleol (iç bilek kemiği çıkıntısı) ile topuk kemiği arasında, kalın bir bağla (fleksör retinakulum) örtülü dar bir geçit vardır: tarsal tünel. Bu tünelden ayak tabanının duyusunu taşıyan ve ayağın küçük kaslarını çalıştıran tibial sinir, ona eşlik eden damarlar ve parmakları büken tendonlar geçer. Tünel içindeki basınç arttığında sinir sıkışır; buna tarsal tünel sendromu denir. Bilekteki karpal tünel sendromunun ayaktaki karşılığı olarak düşünülebilir, ancak ondan çok daha seyrektir.

Tibial sinir tünel içinde veya hemen altında dallara ayrılır: topuk tabanına giden dal, ayak tabanının iç ve dış yarısına giden dallar. Sıkışmanın yerine göre belirti ayak tabanının tümünü ya da bir bölümünü tutar. Ayak sırtının duyusu farklı sinirlerle taşındığı için bu bölge genellikle korunur; bu, belden gelen sinir kökü basısından ayırmada yol gösterir.

Belirtileri

• Ayak tabanında ve parmaklarda yanma, karıncalanma, iğnelenme ve uyuşma; topuk tabanı tutulabilir ya da korunabilir.
• Uzun süre ayakta durma, yürüme ve koşma ile artış; dinlenme ve ayağı yükseltme ile hafifleme. Bazı hastalarda geceleri uyandıran yanma.
• İç bilek kemiğinin arkasına bastırmakla ya da hafifçe vurmakla ayak tabanına yayılan elektriklenme.
• Ağrının bazen baldıra doğru yukarı yansıması.
• İleri evrede ayak tabanının küçük kaslarında güçsüzlük ve parmakları açmada zorluk; belirgin düşük ayak beklenmez.

Omurga kaynaklı mı, çevresel sinir mi?

Ayak tabanında uyuşma üç farklı kaynaktan gelebilir ve tedavileri birbirinden farklıdır: bilekte tibial sinirin sıkışması, belde S1 sinir kökünün basısı (L5-S1 bel fıtığı, dar kanal) ve yaygın sinir hasarı (polinöropati; en sık şeker hastalığında).

Yürüdükçe her iki bacağa yayılıp oturunca geçen uyuşma ve ağrı dar kanal lehinedir; bu tablo Dar kanalda yürüme mesafesi ve klodikasyo yazısında anlatılmıştır. Ayak uyuşmasının bu ve diğer nedenlerini Ayakta uyuşma neden olur? yazısında bir arada anlatılmıştır. Şüphede EMG, gerekirse bel MR ayrıma yardımcı olur.

Nedenleri ve risk faktörleri

• Ayak duruşu: Düz taban (pes planus) ve topuğun dışa dönmesi tüneldeki siniri gerer; derlemeler bunu sık bildirilen mekanik etkenler arasında sayar.
• Yer kaplayan oluşumlar: Ganglion kisti, varisli damarlar, tendon kılıfı iltihabı, lipom ve sinir kılıfı tümörleri; bu oluşumlar özellikle ameliyat edilen olgularda önemli bir neden olarak bildirilir.
• Travma: Ayak bileği burkulması ve kırıkları, topuk kemiği kırığı sonrasında nedbe ve kemik çıkıntıları.
• Sistemik hastalıklar: Şeker hastalığı, tiroid yetmezliği, romatizmal eklem iltihabı, fazla kilo ve gebeliğe bağlı sıvı tutulumu.
• Aşırı kullanım: Uzun mesafe koşusu, uzun süre ayakta çalışma, sıkı ayakkabı ve bot.
• Olguların bir bölümünde belirgin neden bulunmaz.

Tanı nasıl konur?

Hekiminiz uyuşan alanın sınırını, ayak duruşunu, bileğin iç yanındaki hassasiyeti ve ayak kaslarının gücünü değerlendirir; iç bilek kemiğinin arkasına vurarak ayak tabanına yayılan elektriklenme olup olmadığına bakar. Bel muayenesi ve refleksler, belden gelen basıyı dışlamak için her hastada yapılır.

• EMG ve sinir iletim çalışması: Amerikan Nöromüsküler ve Elektrodiagnostik Tıp Derneği (AANEM) derlemesine göre ayak tabanı duyu sinirlerinin iletim ölçümleri tanıya katkı sağlar; ancak normal bir EMG tanıyı dışlamaz. Ayrıca bel kaynaklı basıyı ve yaygın sinir hasarını ayırmaya yardımcı olur. Bkz. EMG nedir, ne zaman gerekir?
• Ultrason ve MR: Tünel içindeki kist, varis, tendon şişliği ve kitleleri gösterir; cerrahi planlanıyorsa istenir.
• Röntgen: Eski kırık, kemik çıkıntısı ve ayak duruş bozukluğunu değerlendirir.
• Bel MR: Bel ağrısı, baldıra yayılan ağrı veya aşil refleksinde azalma varsa istenir.
• Şeker hastalığı ve tiroid için kan tetkikleri, yaygın sinir hasarı şüphesinde yapılır.

Tedavi seçenekleri

Ameliyatsız

Belirli bir kitle ya da kist yoksa tedavi ameliyatsız yöntemlerle başlar; kanıtlar çoğunlukla gözlemsel serilere dayanır.

• Aktivite düzenlemesi: Uzun ayakta durma ve koşu yükünün azaltılması, sert zeminden kaçınma.
• Tabanlık ve ayakkabı: İç kemeri destekleyen tabanlık ve topuğu kavrayan ayakkabı, düz tabanda sinir üzerindeki gerilmeyi azaltır.
• Atel: Geceleri bileği nötr konumda tutan atel, gece yanmasını azaltabilir.
• İlaç: Kısa süreli basit ağrı kesiciler; yanma belirginse hekim kontrolünde sinir ağrısına yönelik ilaçlar.
• Enjeksiyon: Tünel içine, tercihen ultrason eşliğinde, lokal anestezik ve kortizon uygulanması haftalar–aylar süren rahatlama sağlayabilir ve tanıyı destekler.
• Fizyoterapi: Baldır ve ayak tabanı germe, ayak içi kaslarının güçlendirilmesi, sinir kaydırma egzersizleri.

Cerrahi

Kanal içinde kist, varis ya da kitle gibi belirli bir neden varsa veya en az altı ay süren ameliyatsız tedaviye rağmen belirtiler sürüyorsa, tüneli örten bağın kesilip sinirin ve dallarının serbestleştirilmesi (tarsal tünel gevşetmesi) düşünülür. İşlem genellikle günübirliktir; yük verme birkaç hafta sınırlanır. Derlemeler, belirli bir yer kaplayan nedeni olan hastalarda sonuçların daha iyi, nedeni belirsiz ve uzun süreli olgularda daha değişken olduğunu bildirir. Olası riskler yara yeri sorunları, nedbe dokusu, belirtinin sürmesi veya tekrarlaması ve nadiren sinir dalı yaralanmasıdır; bunlar ameliyat öncesi görüşmede konuşulur.

Ne zaman acil?

Tarsal tünel sendromu hayati bir acil değildir. Aşağıdaki bulgular başka bir nedeni düşündürür ve değerlendirmeyi geciktirmemeyi gerektirir:

• Ayağı yukarı kaldırmada güçsüzlük veya baldırda kas erimesi: sinir kökü basısı araştırılır; güçsüzlük saatler–günler içinde artıyorsa ya da ayak ucunu yerden kaldıramama (düşük ayak) yeni başladıysa aynı gün acil servise başvurun.
• İdrar yapamama, kaçırma, kasık ve iç uylukta uyuşma: kauda ekina sendromu şüphesi; acile başvurun.
• Her iki ayakta saatler–günler içinde hızla yükselen uyuşma, güçsüzlük veya dengesizlik: acile başvurun.
• Ayak bileğinde ani şişlik, kızarıklık ve ısı artışı (enfeksiyon, damar tıkanıklığı olasılığı): aynı gün değerlendirme gerekir; ateş ve titreme eşlik ediyorsa acil servise başvurun.

Ayrıntılar için ne zaman acile başvurmalı sayfasına bakın.

İyileşme ve günlük yaşam

Tabanlık, ayakkabı değişikliği ve aktivite düzenlemesiyle hafif olguların belirtileri haftalar–aylar içinde azalabilir. Ameliyat sonrasında yanma genellikle ilk düzelen belirtidir; uyuşmanın gerilemesi sinirin iyileşme hızına bağlıdır ve aylar sürebilir. Uzun süren ağır sıkışmada his tam geri dönmeyebilir. Ayakta çalışanlar için destekli ayakkabı, ara verme ve yumuşak zemin; koşucular için antrenman yükünün kademeli artırılması ve ayak duruşuna uygun ayakkabı seçimi önerilir. Hissi azalan ayak tabanı, özellikle şeker hastalarında, yara açısından her gün kontrol edilmelidir. Belirtinin genel değerlendirmesi için uyuşma ve güçsüzlük sayfasına bakabilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Tarsal tünel sendromu belirtileri nelerdir?

Ayak tabanında ve parmaklarda yanma, karıncalanma ve uyuşma; uzun ayakta durma ve yürümekle artar, dinlenmekle hafifler. İç bilek kemiğinin arkasına bastırmak belirtiyi uyandırabilir. Ayak sırtı çoğunlukla etkilenmez.

Tarsal tünel sendromu bel fıtığıyla karışır mı?

Evet. L5-S1 bel fıtığında S1 kökü basısı da ayağa yayılan uyuşma yapar; ancak bu durumda çoğunlukla bel ya da kalça ağrısı eşlik eder, uyuşma ayak dış kenarı ve baldır arkasını tutar ve aşil refleksi azalabilir. Tarsal tünelde belirti çoğunlukla ayak tabanıyla sınırlıdır ve bel muayenesi normaldir. EMG ayrıma yardımcı olur.

Tarsal tünel sendromu kendiliğinden geçer mi?

Aşırı kullanım ve ayakkabıya bağlı hafif olgular, yükün azaltılması ve tabanlıkla aylar içinde gerileyebilir. Kanal içinde kist ya da kitle varsa kendiliğinden düzelme beklenmez.

Tarsal tünel sendromunda EMG gerekir mi?

Tanı klinik olarak konur, ancak EMG çoğu hastada istenir; sıkışmayı destekleyebilir, bel kaynaklı basıyı ve yaygın sinir hasarını ayırmaya yardımcı olur. Normal bir EMG tanıyı tek başına dışlamaz.

Tarsal tünel ameliyatı ne kadar sürer, ne zaman yürünür?

Gevşetme genellikle kısa süren, günübirlik bir işlemdir. İlk haftalarda yük verme sınırlanır; yara iyileşmesi birkaç hafta, uyuşmanın gerilemesi aylar alabilir.

Tarsal tünel sendromu hangi doktora gidilir?

Tanı ve ameliyatsız tedavi için nöroloji, fizik tedavi, ortopedi veya beyin ve sinir cerrahisi; cerrahi gerektiğinde beyin ve sinir cerrahisi, ortopedi (ayak cerrahisi) veya plastik cerrahi uzmanları işlemi yapar.

Benzer belirtiler veren durumlar

• L5-S1 bel fıtığı: S1 sinir kökü belirtileri ve L4-L5 ile farkı
• Bel fıtığı: belirtileri, tanısı ve tedavisi
• Omurga dar kanalı (bel): yürürken bacak ağrısı ve tedavisi
• Karpal tünel sendromu: bilekte median sinir sıkışması

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Ayak tabanımdaki uyuşma bilekteki sinirden mi, belden mi, yoksa yaygın sinir hasarından mı kaynaklanıyor?
• EMG ve ultrason gerekli mi; sonuçlar tedaviyi nasıl değiştirir?
• Düz tabanım veya ayak duruşum tabloya katkı yapıyor mu; tabanlık yardımcı olur mu?
• Enjeksiyon önerilirse ne kadar süre etkili olur ve kaç kez yapılabilir?
• Ameliyat gerekirse beklenen yarar, riskler ve iyileşme süresi nedir?

Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler

• Uzun süre ayakta durmayı ve sert zeminde uzun yürüyüşleri sınırlayın; yanma arttığında ayağı yükseltip dinlendirin.
• Topuğu kavrayan, iç kemeri destekleyen ve bileği sıkmayan ayakkabı seçin; hekiminiz önerdiyse tabanlık kullanın.
• Baldır ve ayak tabanı germe egzersizlerini düzenli yapın; germe sırasında ayak tabanına yayılan yanma veya uyuşma belirgin artıyorsa hareketi bırakın ve hekiminize danışın. Gece belirtileri belirginse bileği nötr tutan atel yardımcı olabilir.
• Şeker hastalığınız varsa kan şekeri kontrolünü sürdürün ve ayak tabanını yara açısından her gün kontrol edin.