Lomber disk protezi (bel disk protezi): füzyona alternatif mi, kimde düşünülür?

Nedir ve kimler için?

Lomber total disk protezi (bel disk artroplastisi), yıpranmış bir bel diskinin tamamen çıkarılıp yerine metal ve polietilen parçalardan oluşan hareketli bir yapay eklem konmasıdır. Bel füzyonunda iki omur birbirine kaynatılarak o seviye hareketsiz hale getirilir; protezde ise eğilme ve dönme hareketi korunur. Boyunda uygulanan servikal disk protezi ile mantığı aynıdır, ancak bel bölgesinde hem yük hem de giriş yolu farklı olduğu için hasta seçimi daha dar, riskler de farklıdır.

Kısa yanıt: Lomber disk protezi, tek seviyede disk kaynaklı kronik bel ağrısı olan ve faset eklemleri sağlam, kayması ve kemik erimesi olmayan seçilmiş hastalarda füzyona bir alternatiftir. Randomize çalışmalarda beş yıl sonunda füzyonla benzer ağrı ve işlev sonuçları vermiştir. Ancak bu hastaların önemli bir bölümünde ameliyatsız tedavi de iyileşme sağlar; protez bel ağrısının genel bir çözümü değil, dar bir hasta grubu için bir seçenektir.

Önemli bir ayrım: Bu ameliyat bel fıtığı için değildir. Bacağa yayılan ağrı yapan fıtıkta tedavi fıtık parçasının alınmasıdır (mikrodiskektomi ya da endoskopik diskektomi); protez, bacak ağrısı değil, diskin kendisinden kaynaklandığı düşünülen bel ağrısı için geliştirilmiştir.

Kimler için uygundur, kimde değil?

Protez şu hastalarda düşünülebilir:

• Tek seviyede (çoğunlukla L4–L5 ya da L5–S1), MR’da belirgin disk yıpranmasının görüldüğü ancak disk aralığının ileri derecede çökmediği ve ağrının bu diskten kaynaklandığına ilişkin bulguların bulunduğu dejeneratif disk hastalığı.
• En az altı ay düzenli uygulanmış ameliyatsız tedaviye (egzersiz, ağrı yönetimi, yaşam düzeni) rağmen süren ve yaşamı kısıtlayan bel ağrısı.
• Faset eklemleri sağlam, omurları arasında kayma olmayan, kemik kalitesi iyi, çoğunlukla 60 yaş altı hastalar.
• Sinir basısı yapan dar kanalı, bacağa yayılan baskın ağrısı ve omurga eğriliği olmayan hastalar.

Şu durumlarda protez düşünülmez; füzyon ya da başka bir yol öne çıkar:

• Faset eklem yıpranması: protez omurganın ön bölümündeki diskin yerini alır ancak arkadaki faset eklemleri onarmaz; yıpranmış faset ağrısı protezden sonra sürer, hatta artabilir.
• Bel kayması, dinamik röntgende instabilite ya da pars defekti: hareketli protez stabil olmayan bir segmenti tutamaz.
• Arkadan dekompresyon gerektiren dar kanal: protez önden konur ve kanalı doğrudan açmaz.
• Kemik erimesi (osteoporoz): protez omur içine çökebilir.
• İki ve daha fazla seviyede hastalık, belirgin skolyoz, geçirilmiş omurga enfeksiyonu, aynı seviyede geçirilmiş füzyon, karın bölgesinde geçirilmiş büyük ameliyat ya da ileri damar hastalığı, metal alerjisi, gebelik planı ve ileri kilo fazlalığı.
• Ağrının kaynağının belirsiz olduğu, birden fazla seviyede yıpranma ve yaygın ağrının bulunduğu hastalar: bu grupta cerrahinin iyi sonuç verme olasılığı düşüktür ve rehberler yapılandırılmış ameliyatsız programları önerir.

Nasıl yapılır?

Ameliyat genel anestezi altında, hasta sırtüstü yatarken yapılır. Karın alt bölgesinde göbek altına yerleştirilen bir kesiden girilir; karın zarı açılmaz, bağırsaklar zarlarıyla birlikte yana alınarak omurganın ön yüzüne ulaşılır (retroperitoneal yaklaşım). L4–L5 seviyesine ulaşmak için ana damarların yana alınması gerekir; L5–S1 ise damarların çatallandığı noktanın altından görülür. Damarların yakınında çalışıldığı için bazı merkezlerde bu aşamada damar ya da genel cerrah ekibe eşlik eder.

Röntgenle seviye doğrulanır ve disk tamamen çıkarılır; omur yüzeyleri temizlenir, ancak protezin kemiğe oturacağı yüzeyler korunur. Deneme parçalarıyla aralık ölçülür ve uygun boyut seçilir. Protez, röntgen kontrolünde omurların tam ortasına oturtulur; ortalanma ve omurların ön-arka hizası, uzun dönemde hareketin düzgün olması ve aşınmanın az kalması için önemlidir. Katmanlar dikilerek kapatılır. Ameliyat çoğunlukla 2–3 saat sürer; hasta genellikle ertesi gün yürür ve 2–3 gece hastanede kalır. Füzyondan farklı olarak kemik kaynaması beklenmediği için korse gereksinimi azdır ve hareket kısıtlaması daha kısa sürer.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

Kanıtın özü şudur: Seçilmiş hastalarda lomber disk protezi, ağrı ve işlev ölçütlerinde füzyondan geri kalmaz; bazı ölçütlerde küçük üstünlükler bildirilir. Ancak farklar küçüktür, çalışmaların çoğu cihaz üreticilerinin desteğiyle yürütülmüştür ve protezin komşu seviyeleri koruduğu kanıtlanmamıştır.

• ABD cihaz onay (FDA IDE) çalışmaları. Protezin füzyonla karşılaştırıldığı iki randomize çalışmanın beş yıllık raporları, protez grubunda füzyonla en az eşdeğer ağrı ve işlev puanları, benzer hasta memnuniyeti ve protez seviyesinde korunmuş hareket bildirmiştir (Guyer ve ark., 2009; Zigler ve Delamarter, 2012). Bu çalışmalarda karşılaştırma grubu da füzyon ameliyatıydı: birinde önden kafesle yapılan füzyon, diğerinde önden ve arkadan birlikte yapılan (360°) füzyon. Yani sonuçlar “protez mi füzyon mu” sorusunu yanıtlar, “ameliyat mı değil mi” sorusunu değil.
• Beş yıllık meta-analiz. Randomize çalışmaların beş yıllık verilerini birleştiren bir analiz, işlev ölçütlerinde protez lehine küçük bir fark ve protez grubunda daha düşük yeniden ameliyat oranı bildirmiştir (Zigler ve ark., 2018). Yazarların bir bölümünün cihaz çalışmalarında görev almış olması, bu sonucun temkinle okunmasını gerektirir.
• Bağımsız değerlendirme. Cochrane derlemesi (Jacobs ve ark., 2012), protezi füzyonla karşılaştıran randomize çalışmaları birlikte değerlendirmiş; ağrı ve işlevde protez lehine istatistiksel olarak anlamlı ancak klinik olarak önemsiz farklar bulmuş, komşu seviye yıpranmasının önlendiğine ilişkin kanıt olmadığını ve uzun dönem sorunların bilinmediğini vurgulayarak protezin yaygın kullanımına karşı temkinli olunmasını önermiştir.
• Ameliyatsız tedaviyle karşılaştırma. Norveç’te yürütülen randomize çalışmada (Hellum ve ark., 2011) disk kaynaklı kronik bel ağrısı olan hastalar protez ya da çok yönlü rehabilitasyon programına ayrılmış; iki yıl sonunda işlev puanı protez grubunda daha fazla düzelmiş, ancak fark önceden belirlenen klinik önem eşiğinin altında kalmış ve rehabilitasyon grubundaki hastaların da önemli bir bölümü belirgin iyileşme bildirmiştir. Çalışma, cerrahinin komplikasyon riski taşıdığını ve ameliyatsız programın makul bir seçenek olduğunu vurgular.

Gerçekçi beklenti: Protez, ağrının tek kaynağının o disk olduğu hastalarda bel ağrısını azaltabilir ve hareketi korur; tam ağrısızlık vaat etmez. Hastaların bir bölümünde ağrı sürer ya da faset eklemlerden yeni ağrı gelişir. Türkiye’de ve dünyada lomber disk protezi, servikal protezin aksine sınırlı sayıda merkezde ve seçilmiş hastalarda uygulanmaktadır; bu kısmen dar endikasyon, kısmen de önden girişin riskleriyle ilgilidir.

Riskler ve sınırlar

Lomber disk protezinin riskleri iki gruba ayrılır: önden girişin riskleri ve protezin kendi riskleri.

Önden girişe bağlı riskler. Omurganın önünde karından gelen ana atardamar ve toplardamarlar yer alır; özellikle L4–L5 seviyesinde bu damarların yana alınması gerekir. Damar yaralanması nadirdir ancak ciddi kanamaya yol açabilir. Erkeklerde omurganın önündeki sinir ağının etkilenmesiyle retrograd ejakülasyon (meninin dışarı yerine mesaneye kaçması) gelişebilir; sertleşmeyi ve orgazmı etkilemez, ancak meni dışarı gelmediği için doğurganlığı azaltır ve bir bölümünde kalıcıdır; özellikle L5–S1 girişinde bildirilir ve çocuk isteyen erkeklerle ameliyat öncesi mutlaka konuşulur. Bağırsak hareketlerinde geçici duraklama, karın duvarında güçsüzlük, idrar yolu yaralanması ve bacak damarlarında pıhtı diğer olasılıklardır. Bu riskler, aynı yoldan yapılan önden füzyon için de geçerlidir.

Proteze bağlı riskler. Protezin omur içine çökmesi, yer değiştirmesi ya da polietilen parçanın aşınması nadirdir; ancak protezin çıkarılması, ilk ameliyatın skar dokusuyla damarların omurgaya yapışması nedeniyle ilk ameliyattan çok daha riskli bir revizyon ameliyatı gerektirir. Bu nedenle bazı revizyonlar protezi yerinde bırakıp arkadan füzyon eklemekle yapılır. Protez çevresinde istenmeyen kemik oluşumu (heterotopik ossifikasyon) yıllar içinde hareketi azaltabilir. Faset eklemlerin hareketli protezle yüklenmesi yeni ağrı kaynağı olabilir.

Sınırlar. Uzun dönem (15–20 yıl ve ötesi) veriler sınırlıdır; protezin ömrü ve geç dönem sorunlar hâlâ izlenmektedir. Protez komşu seviyelerde yıpranmayı önlemeyi hedefler, ancak bu etkinin klinik olarak gösterildiği söylenemez. Her cerrahi işlemde olduğu gibi sonuçlar kişiden kişiye değişir.

Hazırlık

Ameliyat öncesinde güncel MR, ayakta ve eğilerek çekilen dinamik röntgenler ve gerekirse BT ile faset eklemler, kayma ve kemik yapı değerlendirilir; kemik yoğunluğu ölçümü yapılır. Damarların omurgayla ilişkisini görmek için BT ya da MR anjiyografi istenebilir. Sigara, hem damar hem disk sağlığını olumsuz etkiler; bırakmanız önerilir (sigara, kilo ve bel fıtığı). Kan sulandırıcılar hekiminizin planına göre düzenlenir; metal alerjisi, geçirilmiş karın ameliyatı ve damar hastalığı bildirilir. Çocuk isteyen erkek hastalarla retrograd ejakülasyon riski ayrıca konuşulur. Genel hazırlık adımları omurga ameliyatı öncesi hazırlık yazısında anlatılır.

İyileşme ve işe dönüş

Çoğu hasta ameliyat günü ya da ertesi gün yürür ve 2–3 gece hastanede kalır. İlk haftalarda karın kesisi nedeniyle doğrulma, öksürme ve araçtan inip binme ağrılıdır; bu, bel ağrısından çok kesi ağrısıdır. Korse çoğunlukla gerekmez ya da kısa süreli kullanılır. Masa başı işe dönüş genellikle 2–6 hafta içinde mümkündür. Altıncı haftadan itibaren gövde kaslarını güçlendiren bir egzersiz programı başlatılır; füzyondan farklı olarak kemik kaynaması beklenmediği için eğilme ve dönme kısıtlaması daha kısa sürer. Ağır fiziksel iş ve temas sporlarına dönüş 3–6 ayda, hekiminizle planlanarak yapılır. Protezin konumu ve hareketi ilk yıllarda yıllık röntgenle izlenir.

Alternatifler

• Lomber füzyon: aynı endikasyonda daha geniş hasta grubunda uygulanabilen, uzun geçmişi olan yol; faset yıpranması, kayma ve kemik erimesinde seçilir. Disk kaynaklı ağrıda füzyonun da yararı tartışmalıdır.
• Minimal invaziv lomber füzyon: küçük kesilerle yapılan füzyon; kas hasarı daha azdır.
• Lateral lomber füzyon: yandan girişle yapılan füzyon; L5–S1 seviyesinde çoğunlukla uygulanamaz.
• Ameliyatsız tedaviler: disk kaynaklı kronik bel ağrısında yapılandırılmış egzersiz ve ağrı yönetimi programları randomize çalışmada belirgin iyileşme sağlamıştır. İşlevdeki düzelme protez grubundan biraz az olmuş, ancak fark önceden belirlenen klinik önem eşiğinin altında kalmıştır. Çoğu hastada ilk ve çoğu zaman yeterli yoldur.

Karar öncesi Ameliyatsız mı, ameliyat mı? karşılaştırması yardımcı olur.

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Bel ağrımın kaynağının bu disk olduğunu nasıl gösterdiniz; başka kaynaklar dışlandı mı?
• Faset eklemlerim ve kemik yoğunluğum protez için uygun mu?
• Benim durumumda protez yerine füzyon ya da ameliyatsız program neden daha az uygun?
• Önden girişin damar ve cinsel işlev riskleri benim için ne kadar; ekipte damar cerrahı var mı?
• Protez sorun çıkarırsa ne yapılır; çıkarılması ne kadar zordur?

Sık sorulan sorular

Bel disk protezi bel fıtığı için yapılır mı?

Hayır. Bacağa yayılan ağrı yapan bel fıtığında tedavi fıtık parçasının alınmasıdır. Disk protezi, diskin kendisinden kaynaklandığı düşünülen kronik bel ağrısı için geliştirilmiştir ve dar bir hasta grubunda uygulanır.

Protez mi füzyon mu daha iyi?

Beş yıllık randomize çalışmalarda seçilmiş hastalarda sonuçlar benzerdir; protez hareketi korur ve kemik kaynaması beklenmediği için eğilme-dönme kısıtlaması daha kısa sürer, füzyon daha geniş hasta grubunda uygulanabilir. Bağımsız derlemeler farkları küçük bulur. Seçim faset eklemlerin durumu, kayma, kemik kalitesi ve hastanın özelliklerine göre yapılır.

Bel disk protezi kaç yıl dayanır?

Randomize çalışmalarda beş yıllık izlemde protezlerin büyük çoğunluğu işlevini sürdürmüştür; daha uzun dönem veriler sınırlıdır. Aşınma ve protez çevresinde kemik oluşumu yıllar içinde hareketi azaltabilir.

Neden karından giriliyor; sırttan takılamaz mı?

Protezin omurlar arasına tam ortalanarak yerleştirilmesi için diskin tamamen çıkarılması ve aralığın önden görülmesi gerekir; arkadan girişte omurilik kılıfı ve sinirler buna izin vermez. Önden giriş, damar ve sinir ağı riskleri taşıdığı için ekip ve hasta seçimi önem taşır.

Protez sonrası MR çekilebilir mi?

Lomber disk protezlerinin çoğu belirli koşullarda MR çekimine uygundur (MR koşullu); bu koşullar protezin türüne göre değişir. Çekimden önce size verilen implant kartını ya da ameliyat raporunu radyoloji birimine gösterin. Metal, protez çevresinde görüntü kalitesini düşürebilir; bu seviyeyi değerlendirmek için gerekirse BT tercih edilir.

Protez sorun çıkarsa çıkarılabilir mi?

Evet, ancak ilk ameliyatın skar dokusu damarları omurgaya yapıştırdığı için önden ikinci giriş ilk ameliyattan çok daha risklidir ve çoğunlukla damar cerrahıyla planlanır. Bazı durumlarda protez yerinde bırakılıp arkadan füzyon eklenir.