Servikal disk protezi (boyun fıtığında hareketli protez): füzyona göre farkı ne?

Nedir ve kimler için?

Servikal disk protezi (servikal artroplasti, hareketli disk), boyun fıtığı ameliyatında disk çıkarıldıktan sonra iki omurun birbirine kaynatılması (füzyon) yerine, araya hareketi koruyan yapay bir disk yerleştirilmesidir. Ameliyatın ilk bölümü servikal diskektomi ve füzyon ile aynıdır: boynun ön yüzünden girilir, disk ve sinire baskı yapan parçalar temizlenir. Fark, boşluğun nasıl doldurulduğundadır. Füzyonda kemik greftli kafes ve çoğunlukla plakla o seviye hareketsiz hale getirilir; protezde ise metal ya da metal ve plastik (polimer) parçalardan oluşan eklem, o seviyedeki eğilme ve dönme hareketini korur.

Kısa yanıt: Uygun hastalarda disk protezi, füzyonla en az eşdeğer ağrı ve işlev sonucu verir; hareketi korur; uzun dönem randomize çalışmalarda daha az ikinci ameliyatla ilişkilendirilmiştir, ancak bu çalışmalar üretici desteklidir ve bunun komşu seviye yükünün azalmasından kaynaklanıp kaynaklanmadığı kesin değildir. Ancak herkese uygun değildir; ileri kireçlenme, faset eklem yıpranması, kemik erimesi ve instabilite durumlarında füzyon daha güvenilir seçenektir.

Kimler için uygundur, kimde değil?

Protez şu hastalarda düşünülebilir:

• Bir ya da iki seviyede, ameliyatsız tedaviye yanıt vermemiş, kola yayılan ağrı yapan yumuşak disk fıtığı.
• Bir ya da iki seviyede, önden kaynaklanan ve belirti veren omurilik basısı (miyelopati): özellikle orta ve ağır miyelopatide ameliyatsız tedavinin sonucunu beklemek önerilmez; karar hekiminizle zaman kaybetmeden verilir.
• Omurga hareketliliği korunmuş, faset eklemleri ve kemik yapısı görece sağlıklı, kireçlenmesi ileri olmayan hastalar; genellikle genç ve orta yaş grubu.
• Boyun hareketini işi ya da yaşamı için önemseyen, uzun yaşam beklentisi olan hastalar.

Şu durumlarda füzyon öne çıkar:

• İleri kireçlenme: disk yüksekliğinin belirgin azaldığı, kemik köprülerin oluştuğu, faset eklemlerin yıprandığı seviyeler; hareket zaten kaybolmuştur ve protez beklenen yararı sağlamaz.
• Omurlar arasında kayma ya da hareketli grafide instabilite.
• Kemik erimesi (osteoporoz): protezin omura çökme riski artar.
• Üç ve daha fazla seviyeyi ilgilendiren hastalık, enfeksiyon, tümör, romatizmal hastalıkların boyun tutulumu ve metal alerjisi.
• Omurilik basısının arkadan kaynaklandığı ya da kanalın yaygın biçimde dar olduğu hastalar: başka cerrahi planlar gerekir.

Nasıl yapılır?

Ameliyat genel anestezi altında, hasta sırtüstü yatarken yapılır. Boynun ön yüzünde, çoğunlukla bir cilt kıvrımına gizlenen 3–4 santimetrelik yatay kesiden girilir; yemek borusu ve soluk borusu bir yana, büyük damarlar diğer yana alınarak omurganın önüne doğal bir aralıktan ulaşılır. Röntgenle seviye doğrulanır. Mikroskop altında disk tamamen çıkarılır; fıtık parçası ile sinir köküne ya da omuriliğe baskı yapan kemik çıkıntılar temizlenir ve sinirlerin rahatladığı görülür.

Ardından disk aralığı ölçülür ve deneme parçalarıyla uygun boyut belirlenir. Hareketli protez, röntgen kontrolünde omurların arasına oturtulur; bazı modeller küçük kanatçıklar ya da kaplamayla kemiğe tutunur. Protezin ortalanması ve omurların ön-arka hizasının korunması, uzun dönem hareketin düzgün olması için önemlidir. Katmanlar dikilerek kapatılır. Ameliyat çoğunlukla 1,5–2,5 saat sürer; hasta genellikle aynı gün yürür ve bir gece hastanede kalır. Çoğu hastada boyunluk gerekmez.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

Kanıtın özü şudur: Seçilmiş hastalarda disk protezi, ağrı ve işlev açısından füzyondan geri kalmaz ve bazı ölçütlerde daha iyi sonuç bildirilir. ABD’de yürütülen randomize cihaz onay çalışmalarının uzun dönem raporları bunu destekler. İki seviyeli hastalıkta 10 yıllık izlem (Gornet ve ark., 2019), protez grubunda boyun işlev puanlarında, hasta memnuniyetinde ve ikinci ameliyat sıklığında füzyona göre daha iyi sonuçlar bildirmiştir. Yedi yıllık izlemli başka bir randomize çalışmada (Radcliff ve ark., 2017), özellikle iki seviyeli hastalarda genel başarı ölçütü protez lehine bulunmuş, komşu seviye cerrahisi ve ikinci ameliyat oranları protezde daha düşük bildirilmiştir.

Bu çalışmaların önemli bir sınırı, cihaz üreticilerinin desteğiyle yürütülmüş olmalarıdır; bağımsız değerlendirmeler daha temkinlidir. Cochrane derlemesi (Boselie ve ark., 2012; 9 çalışma, 2400 hasta), tek seviyeli hastalıkta bir ile iki yıl sonunda kol ağrısında protez lehine istatistiksel olarak anlamlı ancak klinik açıdan önemli sayılmayacak kadar küçük bir fark bildirmiş; çalışmaların üretici desteğiyle yürütülmesini önemli bir sınırlılık olarak belirtmiştir. Komşu seviye hastalığının azalıp azalmadığı da kesin değildir; bu sorun kısmen yaşlanmanın doğal seyrine bağlıdır.

Ölçülü sonuç şudur: Her iki ameliyat da kola yayılan ağrıyı gidermede etkilidir. Protez, hareketi koruması ve uzun dönemde daha az ikinci ameliyatla ilişkilendirilmesi nedeniyle uygun hastalarda makul bir seçenektir; füzyon ise daha geniş hasta grubunda uygulanabilen, uzun geçmişi olan güvenilir yoldur. Seçim, görüntüleme bulguları, yaş, kemik kalitesi ve hastanın öncelikleriyle hekiminizce yapılır.

Riskler ve sınırlar

Ön yaklaşımın en sık geçici sorunları yutma güçlüğü ve ses kısıklığıdır; çoğunlukla haftalar içinde geçer, nadiren kalıcı olur. Proteze özgü riskler arasında protez çevresinde istenmeyen kemik oluşumu (heterotopik ossifikasyon) vardır; yıllar içinde hareketi azaltabilir, ancak çoğu hastada belirti vermez. Protezin yer değiştirmesi, çökmesi ya da aşınması nadirdir ve revizyon gerektirebilir. Sinir kökü ya da omurilik hasarı, omurilik zarında yırtık, enfeksiyon, kanama ve yemek borusu yaralanması seyrek ama ciddi komplikasyonlardır. Ameliyat yerindeki kanama nadiren boyunda hızla büyüyen şişlikle soluk yolunu daraltabilir; bu acil bir durumdur.

Sınırlar: Protez boyun ağrısının tamamen geçeceğini vaat etmez; kola yayılan ağrı ve sinir bulguları cerrahinin asıl hedefidir. Hareketin korunması, komşu seviyelerde sorun çıkmayacağı anlamına gelmez. Uzun dönem (20 yıl ve ötesi) veriler sınırlıdır; protezin ömrü ve geç dönem sorunlar hâlâ izlenmektedir. Her cerrahi işlemde olduğu gibi sonuçlar kişiden kişiye değişir.

Hazırlık

Ameliyat öncesinde güncel MR, düz ve hareketli boyun grafileri, gerekirse BT ile kemik yapı ve hareketlilik değerlendirilir; kemik yoğunluğu şüphesi varsa ölçüm istenir. Sigara, hem yara iyileşmesini hem de disk sağlığını olumsuz etkiler; bırakmanız önerilir. Kan sulandırıcılar hekiminizin planına göre düzenlenir. Metal alerjiniz varsa bildirin. Ameliyat günü aç kalınır. Ameliyat sonrası birkaç gün yumuşak gıdalarla beslenmeye hazırlanın ve ilk hafta için eve dönüş ve yardım planı yapın.

İyileşme ve işe dönüş

Çoğu hasta ameliyat günü yürür, normal beslenir ve ertesi gün taburcu olur. Boyunluk genellikle gerekmez. İlk iki haftada boyunda ve yutkunmada hafif rahatsızlık olağandır; kısa yürüyüşler önerilir, araç kullanımı boyun rahatça dönebildiğinde ve hekim onayıyla başlar. Masa başı işe dönüş çoğunlukla 2–4 hafta içinde mümkündür. Altıncı haftadan itibaren boyun ve omuz kuşağını güçlendiren bir egzersiz programı başlatılır; spora ve ağır işe dönüş 6–12 haftada, hekiminizle planlanarak yapılır. Protezin konumu ve hareketi ilk yıllarda röntgenle izlenir.

Alternatifler

• Servikal diskektomi ve füzyon: aynı girişle, seviyenin dondurulması; daha geniş hasta grubunda uygulanabilir ve uzun geçmişi vardır.
• Ameliyatsız tedaviler: boyun fıtıklarının çoğunda ilk ve çoğu zaman yeterli yol; egzersiz, ilaç ve seçilmiş hastalarda enjeksiyon.
• Arkadan yaklaşımla sinir kökü deliğinin genişletilmesi (foraminotomi): disk aralığına dokunmadan, yana yerleşmiş fıtıklarda bir seçenek.

Karar öncesi Ameliyatsız mı, ameliyat mı? karşılaştırması ve boyun fıtığı sayfası yardımcı olur.

Sık sorulan sorular

Boyun fıtığında protez mi füzyon mu daha iyi?

İkisi de kola yayılan ağrıyı gidermede etkilidir. Uygun hastalarda protez hareketi korur ve uzun dönemde daha az ikinci ameliyatla ilişkilendirilir; ileri kireçlenme, instabilite ve kemik erimesinde füzyon daha güvenilirdir. Seçim görüntüleme ve muayeneyle hekiminizce yapılır.

Servikal disk protezi kaç yıl dayanır?

Randomize çalışmalarda 7–10 yıllık izlemde protezlerin büyük çoğunluğu işlevini sürdürmüştür; daha uzun dönem veriler sınırlıdır ve izlem devam etmektedir. Protez aşınması ya da çevresinde kemik oluşumu yıllar içinde hareketi azaltabilir.

Protez ameliyatından sonra boyunluk gerekir mi?

Çoğunlukla gerekmez; protez yerleştirildiği anda stabildir. Hekiminiz özel bir neden görürse kısa süreli boyunluk önerebilir.

Boyun fıtığı ameliyatı sonrası boynumu oynatabilir miyim?

Protezde o seviyedeki eğilme ve dönme hareketi korunur; ilk haftalarda ağrı nedeniyle hareket kısıtlı hissedilir, kademeli olarak artar. Füzyonda o seviye hareketsiz kalır, ancak toplam boyun hareketi diğer seviyelerle büyük ölçüde korunur.

Ameliyattan sonra yutma güçlüğü olur mu?

Boynun ön yüzünden yapılan tüm ameliyatlarda yutkunmada geçici rahatsızlık sıktır; birkaç gün ile birkaç haftada geçer. Nadiren uzun sürer; bu durumda hekiminize başvurun. Nefes darlığı, hızla büyüyen boyun şişliği ya da tükürüğünü yutamama ise acil durumdur; vakit kaybetmeden 112’yi arayın. Kol ya da bacaklarda yeni gelişen ya da artan güçsüzlük, idrar yapamama ya da idrar-dışkı kaçırma olursa beklemeden acil servise başvurun.

Protez her seviyeye takılabilir mi?

Hayır. Protez genellikle C3 ile C7 arasındaki bir ya da iki seviyede, kireçlenmesi ileri olmayan ve hareketliliği korunmuş disklerde uygulanır. Üç ve daha fazla seviye, instabilite ve kemik erimesinde füzyon tercih edilir.