Navigasyon ve ameliyat içi tomografi ile omurga cerrahisi: hasta için neyi değiştirir?

Nedir ve kimler için?

Navigasyon, omurga ameliyatında cerrahın elindeki aletin omurgaya göre nerede olduğunu, ameliyat sırasında alınan üç boyutlu tomografi görüntüsü üzerinde canlı gösteren bir kılavuz sistemidir. Ameliyat içi tomografi (üç boyutlu görüntüleme) cihazı, bu görüntüyü ameliyat masasında alan, hastanın etrafında dönen bir cihazdır; konik ışınlı BT, klasik BT ve üç boyutlu skopi gibi türleri vardır. Sistem, omurgaya sabitlenen küçük bir referans çerçevesi, aletlerin ucundaki yansıtıcı küreleri izleyen bir kamera ve görüntüyü hastanın gerçek konumuyla eşleyen yazılımdan oluşur. Araba navigasyonuna benzetilebilir: harita tomografi görüntüsü, uydu kamera, araç ise cerrahın aletidir.

Kısa yanıt: Navigasyon ameliyatı yapmaz ve hangi ameliyatın gerektiğine karar vermez; vida gerektiren ameliyatlarda vidanın birkaç milimetre çapındaki kemik köprüden (pedikül) geçmesini daha güvenli kılan bir araçtır. Meta-analizler vida yerleşim doğruluğunun arttığını gösterir; ekibin ışın yükü de azalabilir. Ağrı, işlev ve yeniden ameliyat gibi hastanın yaşayacağı sonuçlarda ise açık bir fark gösterilememiştir. Genel çerçeve ve robotla farkı için robotik ve navigasyonlu omurga cerrahisi yazısına bakabilirsiniz; bu sayfa, hastanın ameliyat gününde ve sonrasında neyle karşılaşacağını anlatır.

Hangi ameliyatlarda kullanılır, hangilerinde gereksizdir?

Navigasyonun yeri vida ve implant gerektiren ameliyatlardır:

• Lomber füzyon ve minimal invaziv (kapalı) füzyon: özellikle kapalı yöntemde, cerrah kemiği doğrudan görmediği için vidalar ya skopi ya da navigasyon kılavuzluğunda gönderilir.
• Perkütan vida ile omurga kırığı sabitleme: kapalı yolla çok sayıda vida; navigasyon skopi sayısını azaltır.
• Skolyoz ve kifoz cerrahisi: omurlar döndüğü ve pediküller daraldığı için elle yerleşim zorlaşır; navigasyonun katkısı bu grupta en belirgindir.
• Revizyon cerrahisi: önceki ameliyatın değiştirdiği anatomi ve kemik işaret noktalarının kaybı.
• Boyun ve üst sırt omurlarında vida: pediküllerin çok ince ve damarlara komşu olduğu seviyelerde.
• Omurga tümörü cerrahisinde kemik sınırlarının belirlenmesi.

Vida gerektirmeyen ameliyatlarda navigasyonun rolü yoktur ya da çok sınırlıdır: mikrodiskektomi, endoskopik diskektomi ve çoğu dekompresyon ameliyatı bu gruptadır. Bazı merkezler endoskopun giriş yolunu planlamak için navigasyon kullanır; bu, güvenliği artırdığı gösterilmiş bir uygulama değil, yardımcı bir tercihtir.

Nasıl yapılır?

Hasta uyutulup yüzüstü yatırıldıktan sonra kesi açılır ya da kapalı yöntemde ciltte küçük bir delik oluşturulur ve omurganın bir dikensi çıkıntısına ya da leğen kemiğine referans çerçevesi sabitlenir. Bu çerçeve, ameliyat boyunca kameranın izlediği sabit noktadır. Ardından tomografi cihazı hastanın etrafında döner ve 10–20 saniyede üç boyutlu görüntü alır; ekip bu sırada odadan çıkar ya da kurşun koruma arkasına geçer. Yazılım görüntüyü çerçeveye eşler. Cerrah, ucunda yansıtıcı küreler bulunan bir işaretçiyi omurganın bilinen çıkıntılarına dokundurarak ekrandaki konumun gerçeğe uyduğunu sınar; sapma varsa görüntü yeniden alınır.

Vida aşamasında cerrah, pedikülün giriş noktasını, açısını ve derinliğini ekranda görürken yolu açar ve vidayı gönderir. Her vida için saniyelerle ölçülen bir fark vardır; asıl zaman kurulum ve görüntülemeye gider. Tüm vidalar yerleştirildikten sonra ikinci bir üç boyutlu görüntü alınır; konumu uygun olmayan vida varsa aynı seansta düzeltilir. Bu doğrulama adımı, yanlış yerleşmiş bir vidanın ameliyat sırasında düzeltilmesine olanak verir ve çoğu hastada ameliyat sonrası ek tomografiyi gereksiz kılar; yeniden ameliyat oranlarını azalttığı ise çalışmalarda açıkça gösterilmemiştir. Ardından ameliyatın geri kalanı, yani sinirin rahatlatılması, disk aralığına kafes konması ve kemik grefti, çoğunlukla cerrahın eliyle ve gözüyle sürer; navigasyonun bu aşamalardaki rolü sınırlıdır.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

Vida doğruluğu. Kanıt bu noktada tutarlıdır. Verma ve arkadaşlarının 2010 meta-analizi (23 çalışma, 5992 vida) navigasyonla yerleştirilen vidalarda doğruluğun elle yerleştirmeye göre anlamlı ölçüde yüksek olduğunu göstermiştir. Shin ve arkadaşlarının 2012 meta-analizi pedikül duvarını delme oranını navigasyonla yaklaşık yüzde 6, elle yaklaşık yüzde 15 bulmuştur; yani yanlış yerleşim oranı yarıdan fazla azalır. Tian ve arkadaşlarının 2011 analizi, navigasyonun geleneksel yöntemlerden daha doğru olduğunu ve ameliyat içi üç boyutlu skopiye dayalı navigasyonun iki boyutlu skopiye dayalı navigasyondan daha doğru olduğunu bildirmiştir. Mason ve arkadaşlarının 2014 meta-analizi de benzer bir sıralama bildirir: doğru vida konumu oranı ameliyat içi üç boyutlu skopiye dayalı navigasyonda yüzde 95,5, iki boyutlu skopiye dayalı navigasyonda yüzde 84,3, geleneksel skopi kılavuzluğunda yüzde 68,1’dir.

Klinik sonuç. Burada tablo farklıdır. Aynı Verma meta-analizi, doğruluktaki farka karşın nörolojik komplikasyonlarda anlamlı bir fark gösterememiştir; ağrı ve işlev puanlarında da tutarlı bir fark bildirilmemiştir. Bunun iki açıklaması vardır: Elle yerleştirilen vidaların çoğu da yerindedir ve küçük sapmaların çoğu belirti vermez; belirti veren yanlış yerleşim ise her iki yöntemde de seyrektir, bu nedenle farkı göstermek için çok büyük çalışmalar gerekir. Robot destekli sistemlerle ilgili meta-analiz (Li ve ark., 2020) benzer bir resim çizer: “tam yerinde” (A derecesi) vida oranı artar, ancak kabul edilebilir vidalar birlikte sayıldığında fark anlamlı değildir; faset eklem zedelenmesi azalır. Klinik sonuçlarda tutarlı bir fark gösterilmemiştir; bildirilen küçük sakatlık farkının klinik önemi belirsizdir.

Radyasyon. Navigasyonun ekibe sağladığı kazanım açıktır: cerrah ve hemşireler görüntüleme sırasında odadan çıktığı için yıllar içinde biriken mesleki ışın yükü belirgin ölçüde azalır. Hasta açısından ise durum iki yönlüdür. Tek bir üç boyutlu çekim, tanısal bir bel tomografisine yakın düzeyde ışın verebilir; ikinci doğrulama çekimi dozu artırır. Buna karşılık uzun skopi kullanımı gerektiren kapalı ameliyatlarda navigasyon toplam skopi süresini kısaltarak hastanın dozunu da düşürebilir. Net etki ameliyatın türüne, çekim sayısına ve cihaz ayarlarına bağlıdır; düşük doz protokolleri hastanın aldığı dozu önemli ölçüde azaltır. Hekiminize kaç çekim planlandığını sormanız yerindedir.

Süre ve maliyet. Kurulum, çerçeve yerleştirme ve görüntüleme ameliyata ek süre getirir; bu süre ekibe ve cihaza göre değişir. Deneyimli ekiplerde vida aşamasının hızlanması bunu kısmen dengeleyebilir ve bazı serilerde toplam süre değişmez. Cihaz ve sarf malzemesi maliyeti yüksektir; bu maliyetin hasta sonuçlarına yansıyan bir karşılığı henüz gösterilmemiştir.

Ölçülü sonuç: Navigasyon, vida gerektiren ameliyatlarda güvenlik marjını artıran, yanlış yerleşimi azaltan ve ameliyat içi düzeltme olanağı veren bir araçtır. Anatomisi bozulmuş omurgada, revizyonda, deformitede ve kapalı vida uygulamalarında katkısı en belirgindir. Basit, tek seviyeli ve açık bir füzyonda deneyimli cerrahın elle yerleştirdiği vidalarla arasındaki fark küçüktür. “Navigasyonla yapıldı” ifadesi tek başına daha iyi bir ameliyat anlamına gelmez; hangi ameliyatın yapıldığı ve neden yapıldığı çok daha önemlidir.

Riskler ve sınırlar

Navigasyona özgü başlıca risk eşleme hatasıdır. Referans çerçevesi oynarsa, omurga görüntü alındıktan sonra hareket ederse ya da cerrah omurgaya kuvvet uygularsa ekrandaki konum gerçeğe uymaz; cerrah bunu fark etmezse vida, ekranda doğru görünürken yanlış yerleşir. Bu nedenle deneyimli ekipler doğruluğu her birkaç vidada bir kemik işaret noktasında sınar ve çerçeveye uzak seviyelerde yeni görüntü alır. Vida yanlış yerleşimi navigasyonla azalır ama sıfırlanmaz; sinir kökü tahrişi, dura yırtığı ve nadiren damar yaralanması olasılığı sürer.

Radyasyon yukarıda anlatılmıştır: hasta için doz, çekim sayısıyla artar. Kurulum ameliyat süresini uzatabilir; uzun ameliyat ve anestezi süresi enfeksiyon ve pıhtı riskiyle ilişkilidir, ancak navigasyonun eklediği sürenin bu riskleri artırdığı gösterilmemiştir. Cihaz ya da yazılım arızasında cerrah skopi ve elle yönteme döner; bu, güvenlik kararıdır ve onam görüşmesinde önceden konuşulmalıdır. Referans çerçevesinin takıldığı yerde ek küçük bir kesi ve ağrı olabilir; nadiren çıkıntıda kırık bildirilmiştir.

Son sınır kavramsaldır: Navigasyon, füzyonun gerekli olup olmadığı sorusunu yanıtlamaz. Bel ağrısında füzyonun yoğun rehabilitasyona üstünlüğü randomize çalışmalarda gösterilememiştir; teknolojinin varlığı bu kararı değiştirmemelidir. Her cerrahi işlemde olduğu gibi sonuçlar kişiden kişiye değişir.

Hazırlık

Navigasyon kullanılacak bir ameliyat için hazırlık, aynı ameliyatın navigasyonsuz biçiminden farklı değildir; ayrıntı için omurga ameliyatı öncesi hazırlık yazısına bakabilirsiniz. Ek olarak ameliyat öncesi ince kesitli BT istenebilir; bazı sistemler bu görüntüyü planlama için kullanır. Hekiminize şu soruları sormanız yerindedir: Bu ameliyatta navigasyonun bana özel gerekçesi ne? Kaç tomografi çekimi planlanıyor? Cihaz arızasında ne yapılacak? Gebelik olasılığı varsa mutlaka bildirin. Diğer sorular için cerraha sorulacak sorular yazısı yardımcı olur.

İyileşme ve işe dönüş

İyileşmeyi belirleyen, navigasyonun kullanılmış olması değil yapılan ameliyatın türüdür. Perkütan vida ya da tek seviyeli kapalı füzyonda hastalar genellikle ertesi gün yürür ve birkaç gün içinde taburcu olur; uzun segmentli deformite cerrahisinde hastanede kalış ve işe dönüş daha uzundur. Navigasyonun somut bir katkısı, vida konumunun ameliyat içinde doğrulanmış olmasıdır; bu nedenle çoğu hastada taburculuk öncesi ek tomografi gerekmez. Kaynama takibi ve işe dönüş süreleri için lomber füzyon, minimal invaziv füzyon ve füzyon sonrası kaynama süreci sayfalarına bakabilirsiniz.

Alternatifler

Navigasyon bir ameliyat değil, bir kılavuzlama yöntemidir; alternatifleri de diğer kılavuzlama yöntemleridir:

• Elle (serbest el) yerleştirme: Cerrah kemik işaret noktalarını ve dokunma hissini kullanır; deneyimli ellerde doğruluk yüksektir ve açık, basit ameliyatlarda standarttır.
• İki boyutlu skopi (ameliyat içi röntgen): Kapalı yöntemlerde yaygın; tekrarlanan çekimler ekibin ışın yükünü artırır, üç boyutlu bilgi vermez.
• Robot destekli yerleştirme: Navigasyonla aynı görüntü üzerinde planlanan vida yolunu robot kolu fiziksel kılavuz olarak tutar; navigasyonla doğrudan karşılaştıran çalışmalar sınırlıdır, maliyeti daha yüksektir; ayrıntı için robotik cerrahi yazısı.
• Ameliyat kararının kendisi: Vida gerektirmeyen bir yol mümkünse (dekompresyon ya da ameliyatsız izlem), kılavuzlama sorusu ortadan kalkar; bkz. Ameliyatsız mı, ameliyat mı?.

Sık sorulan sorular

Navigasyonlu ameliyat daha güvenli mi?

Vida yerleşimi açısından evet: bir meta-analizde pedikül duvarının delinme oranı yaklaşık yüzde 15’ten yüzde 6’ya inmiştir ve hata ameliyat içinde düzeltilebilir. Ağrı, işlev, enfeksiyon ve kaynama gibi hasta sonuçlarında ise fark gösterilememiştir. Yani vida yerleşiminde güvenlik marjı artar; bunun ameliyatın sonucunu değiştirdiği ise gösterilmemiştir.

Ameliyat içi tomografiyle ne kadar radyasyon alırım?

Tek bir üç boyutlu çekim, tanısal bir bel tomografisine yakın düzeyde doz verebilir; doğrulama çekimiyle doz artar. Düşük doz protokolleri bu miktarı belirgin ölçüde azaltır. Uzun skopi gerektiren kapalı ameliyatlarda navigasyon toplam dozu düşürebilir. Kaç çekim planlandığını hekiminize sorabilirsiniz.

Navigasyon ameliyat süresini uzatır mı?

Kurulum ve görüntüleme ameliyata ek süre getirir; bu süre ekibe ve cihaza göre değişir. Vida aşamasının hızlanması bunu kısmen dengeleyebilir ve bazı serilerde toplam süre belirgin değişmez.

Bel fıtığı ameliyatında navigasyon gerekir mi?

Genellikle gerekmez. Mikrodiskektomi ve endoskopik diskektomi vida içermez; navigasyonun bu ameliyatlarda güvenliği artırdığı gösterilmemiştir. Navigasyonun yeri füzyon, kırık sabitleme, deformite ve revizyon gibi vida gerektiren ameliyatlardır.

Navigasyon ile robot arasındaki fark nedir?

İkisi de aynı tomografi görüntüsünü kullanır. Navigasyonda cerrah aletin konumunu ekranda izleyerek kendi eliyle yönlendirir; robotta planlanan yolu robot kolu fiziksel bir kılavuz olarak tutar, cerrah onun içinden deler. Robotu navigasyonla doğrudan karşılaştıran çalışmalar sınırlıdır; robotun maliyeti ve kurulum süresi daha yüksektir.

Navigasyon kullanılırsa ameliyat sonrası tomografi çekilir mi?

Çoğunlukla gerekmez; vidaların konumu ameliyat içinde alınan doğrulama görüntüsüyle kontrol edilmiştir. Yeni bir belirti ya da şüphe varsa yine de çekilebilir.