Skolyoz ameliyatı: ne zaman gerekir, nasıl yapılır, riskleri ve iyileşme

Nedir ve kimler için?

Skolyoz ameliyatı, eğri ve dönmüş omurganın mümkün olduğunca düzeltilip vida ve çubuklarla sabitlenmesi, ardından sabitlenen omurların kemik greftiyle tek bir kemik gibi kaynatılması (füzyon) işlemidir. Amaç eğriliğin ilerlemesini durdurmak, gövde dengesini ve görünümü düzeltmek, büyük eğriliklerde solunum kapasitesini korumaktır. Eğriliğin tamamen sıfırlanması hedef değildir; çoğu ergen ameliyatında eğrilik %60–70 oranında düzeltilir.

Ameliyat kararı genellikle şu durumlarda gündeme gelir:

• Ergen idiyopatik skolyoz: Büyüme sürerken 45–50 dereceyi aşan ve ilerleyen eğrilik; Lancet derlemesi (Weinstein 2008), iskelet olgunluğunda 50 dereceyi aşan (özellikle sırt) eğriliklerin yetişkinlikte de yılda yaklaşık 1 derece ilerleyebildiğini belirtir. Büyümesi tamamlanmış kişide 50–55 dereceyi aşan, ilerleyen ya da ağrılı eğrilik.
• Erken başlangıçlı skolyoz (10 yaş altı): Korseye yanıt vermeyen, hızla ilerleyen büyük eğrilikler; akciğer gelişimini korumak için füzyon yerine büyüyen sistemler tercih edilir.
• Nöromüsküler ve doğuştan skolyoz: Oturma dengesi, bakım kolaylığı ve solunum açısından daha erken ve daha geniş cerrahi gerekebilir.
• Erişkin skolyoz: Derece tek başına ölçüt değildir; ameliyatsız tedaviye rağmen yaşam kalitesi belirgin bozulan, sinir basısı ya da dengesizliği olan hastalar. Bkz. erişkin dejeneratif skolyoz.

Kimlerde ameliyat yerine izlem ya da başka tedavi uygulanır: Büyüme sürüyorsa 20/25 derecenin altındaki eğrilikler izlenir (gerekirse skolyoza özgü egzersizle), 20/25–40 derece arasındaki eğrilikler korse ve egzersizle yönetilir; büyüme bitmişse ve belirti yoksa izlem yeterlidir. Çocuk ve ergenlerde karar, çocuk hekimi ve omurga cerrahının birlikte değerlendirmesiyle, ailenin ve çocuğun beklentileri dikkate alınarak verilir.

Nasıl yapılır?

Posterior füzyon (standart yöntem)

1. Hazırlık ve anestezi. Genel anestezi altında, yüzüstü pozisyonda. Ameliyat boyunca omurilik ve sinir işlevi elektriksel olarak izlenir (nöromonitörizasyon); bir değişiklik olursa cerrah düzeltmeyi gevşetir. Bu izlem, kalıcı nörolojik hasar riskini belirgin ölçüde azaltmıştır.
2. Vidaların yerleştirilmesi. Sırtın ortasından yapılan kesiyle eğriliği oluşturan omurlara, her iki yandan pedikül vidaları konur; yerleşim röntgen, BT tabanlı navigasyon veya robotik sistemle doğrulanır (bkz. robotik ve navigasyonlu omurga cerrahisi).
3. Düzeltme. İstenen omurga biçimine göre bükülen iki çubuk vidalara bağlanır; omurga döndürme, çekme ve itme manevralarıyla düzeltilir. Sert eğriliklerde faset eklemlerinden küçük kemik kesileri (osteotomi) esnekliği artırır.
4. Füzyon. Omurların arka yüzeyleri kazınır ve kemik grefti (hastanın kendi kemiği ve/veya greft malzemesi) yerleştirilir. Kaynama aylar içinde tamamlanır; metal bu süreçte omurgayı sabit tutar ve çıkarılması gerekmez.
5. Kapatma. Ameliyat genellikle 4–6 saat sürer. Ergenlerde hastanede kalış 3–5 gecedir; ilk gün ayağa kalkılır.

Büyüyen çubuklar

On yaşın altında, büyümesi sürmekte olan çocukta tüm omurgayı kaynatmak göğüs kafesi ve akciğer gelişimini durdurur. Bu çocuklarda eğriliğin üst ve altına vida konur, araya omurganın uzamasına izin veren çubuklar yerleştirilir ve füzyon yapılmaz. Geleneksel büyüyen çubuklar her 6 ayda küçük bir ameliyatla uzatılır; manyetik kontrollü büyüyen çubuklar ise cilt üzerinden mıknatısla, ameliyatsız uzatılır. Lancet’te yayımlanan ilk ileriye dönük olgu serisi (Cheung ve ark. 2012, 5 çocuk), çubukların ameliyatsız uzatılabildiğini ve tekrarlayan uzatma ameliyatlarının azaltılabileceğini düşündürmüştür; çubuk veya uzatma mekanizmasında arıza nedeniyle yeniden ameliyat gerekebilir, implant yorgunluğu ve sonunda kesin füzyon gereksinimi devam eder.

Vertebral body tethering (VBT, omurga bağlama)

Büyümesi devam eden (genellikle Risser 0–2) ve 40–65 derece arası esnek eğriliği olan seçilmiş ergenlerde, göğüs duvarından endoskopik yaklaşımla omurların ön-dış yüzüne vida konur ve esnek bir bağ (tether) gerilir. Bağ, eğriliğin dış bükey tarafındaki büyümeyi yavaşlatır; çocuk büyüdükçe eğrilik kendi kendine azalmaya devam eder. Omurga kaynatılmadığı için hareket korunur.

Kanıt henüz sınırlıdır. Newton ve ekibinin (JBJS 2020) 2–5 yıllık karşılaştırmasında VBT yapılan 23 hastanın yaklaşık yarısında eğrilik 35 derecenin altında kalmış, bağ kopması ve aşırı düzelme nedeniyle hastaların yaklaşık %40’ında ikinci ameliyat gerekmiştir; füzyon grubunda ise tüm hastalarda hedefe ulaşılmıştır. VBT, hareketi koruma avantajını daha yüksek yeniden ameliyat oranı ve bilinmeyen uzun dönem sonuçlarla dengeleyen bir yöntemdir; uygun hasta seçimi dar bir aralığı kapsar ve aileyle bu belirsizlik açıkça konuşulmalıdır.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

• İlerlemenin durdurulması: Kaynama sağlandığında füzyon yapılan bölümde eğriliğin ilerlemesi büyük ölçüde durur; ancak füzyon dışında kalan omurlarda eğrilik zamanla bir miktar artabilir ve kaynamama durumunda ikinci ameliyat gerekebilir.
• Düzelme ve görünüm: Modern pedikül vidası sistemleriyle ergen eğriliklerinde %60–70 düzelme ve gövde dengesinde belirgin iyileşme beklenir. Kaburga kabarıklığı azalır ama tamamen kaybolmayabilir.
• Yaşam kalitesi: Ameliyat edilen ergenlerde görünüm memnuniyeti ve beden algısı puanları iyileşir; ağrı ve işlev puanlarındaki kazanım daha küçüktür. Lancet derlemesi, ameliyatsız izlenen orta derecedeki skolyozun da büyük ölçüde iyi seyirli olduğunu hatırlatır; cerrahinin yararı eğrilik büyüdükçe artar.
• Erişkinde: ASLS çalışmasında (Kelly 2019) kendi tedavisini seçen hastalarda cerrahi, ağrı ve işlevde ameliyatsız tedaviden daha fazla iyileşme sağlamış; rastgele atanan grupta tedaviler arası geçiş çok olduğu için niyet-tedavi analizi sonuç vermemiş, alınan tedaviye göre yapılan analizde ise cerrahi lehine fark bulunmuştur. Mevcut durumundan hoşnut olan hastada ameliyatsız izlem makuldür.

Kanıt sınırı: ergen skolyozunda ameliyatı izlemle karşılaştıran rastgele kontrollü çalışma yoktur.

Riskler ve sınırlar

Skolyoz Araştırma Derneği’nin 19.360 çocuk skolyoz ameliyatını kapsayan veri tabanı analizine (Reames ve ark. 2011) göre, ameliyat dönemindeki komplikasyonlar şöyledir:

• Yeni nörolojik hasar: Tüm çocuk skolyoz ameliyatlarında yaklaşık %1; idiyopatik skolyozda daha düşük, doğuştan ve nöromüsküler skolyozda ve kemik kesisi gereken ameliyatlarda daha yüksek. Yalnızca pedikül vidası kullanılan sistemlerde oran daha düşüktür (%0,7).
• Ölüm: İdiyopatik skolyozda %0,02 (on binde 2); nöromüsküler ve doğuştan skolyozda %0,3.

Diğer riskler ve uzun dönem sorunlar:

• Enfeksiyon: İdiyopatik skolyozda seyrek, nöromüsküler skolyozda daha sık; derin enfeksiyon ikinci ameliyat gerektirebilir.
• İmplant sorunları ve kaynamama: Vida gevşemesi, çubuk kırılması ve psödoartroz yıllar içinde görülebilir; bir bölümü yeniden ameliyat gerektirir.
• Komşu segment yıpranması: Füzyonun altındaki hareketli bel segmentlerinde ileri yaşta disk yıpranması ve ağrı; füzyonun ne kadar aşağıya uzatıldığı bu riski etkiler.

Erişkin deformite cerrahisinde komplikasyon riskleri belirgin ölçüde daha yüksektir; ileri yaş, osteoporoz, obezite ve geçirilmiş cerrahi riski artırır. Ayrıntı için erişkin dejeneratif skolyoz ve bel füzyonu sayfalarına bakın.

Hazırlık

• Ayakta tüm omurga ve yana eğilme röntgenleri (esnekliği ölçmek için), MR (omurilik anormalliklerini dışlamak için), gerekirse BT.
• Solunum fonksiyon testi (büyük sırt eğriliklerinde), kan sayımı, pıhtılaşma ve anestezi değerlendirmesi.
• Sigara ve nikotin ürünleri kaynamayı bozar; ergen ve ailede kullanım varsa bırakılması istenir.
• D vitamini ve beslenme durumu değerlendirilir; kız çocuklarında adet düzeni ameliyat tarihi planlanırken dikkate alınır.
• Okulla iletişim: 3–6 haftalık devamsızlık ve ilk aylarda beden eğitimi muafiyeti planlanır.
• Süreç için hasta yolculuğu rehberine bakın.

İyileşme ve işe dönüş

• İlk hafta: Ameliyatın ertesi günü ayağa kalkılır ve yürüyüş başlar; ağrı ilk günlerde belirgindir, çok bileşenli ağrı kontrolü uygulanır. Hastanede kalış 3–5 gece.
• 2–6 hafta: Evde günlük yaşam; merdiven ve kısa yürüyüşler serbest, eğilme, gövdeyi döndürme ve ağır kaldırma kısıtlı. Okula dönüş çoğunlukla 3–6. haftada, önce yarım gün.
• 3 ay: Uzman cerrah anketine (Lehman ve ark. 2015) göre çoğu cerrah koşuya 3 ayda, temassız ve temas sporlarına 6 ayda, çarpışma sporlarına 12 ayda izin verir; bazı cerrahlar çarpışma sporlarına hiç izin vermez.
• 6–12 ay: Kaynama röntgenle izlenir; tam kaynama ve kısıtlamaların kaldırılması bu dönemde.
• Uzun dönem: Metal çıkarılmaz; yıllık ya da iki yılda bir kontrol. Gövde hareketinde, özellikle bel füzyona alındıysa, bir miktar kısıtlılık kalır. Ayrıntı için skolyoz ameliyatı sonrası yaşam.

Alternatifler

• Skolyoz korsesi: Büyümesi süren çocukta 20–40 derece arası eğrilikte ilerlemeyi önlemede randomize çalışmayla (BrAIST) desteklenen ameliyatsız seçenek.
• Skolyoza özgü egzersizler: Küçük eğriliklerde ve korseye ek olarak; kanıt zayıf. Yüzme dahil genel sporlar sağlık için önerilir, ancak eğriliği düzelttikleri gösterilmemiştir; bkz. skolyozda spor ve yüzme.
• Gözlem: Büyümesi tamamlanmış, 50 derecenin altında ve belirtisi olmayan eğriliklerde aralıklı izlem.
• Sınırlı cerrahi: Erişkinde yakınmalar yalnızca sinir basısından kaynaklanıyorsa dekompresyon ya da kısa segment füzyon.

Karar sürecinde ameliyatsız mı, ameliyat mı? rehberi ve Skolyoz merkezi yardımcı olabilir.

Sık sorulan sorular

Skolyoz ameliyatı kaç derecede yapılır?

Ergenlerde genellikle 45–50 dereceyi aşan ve ilerleyen eğriliklerde düşünülür; büyümesi tamamlanmış kişide 50–55 derece üzeri, ilerleyen ya da ağrılı eğrilik. Erişkinde derece tek başına ölçüt değildir; belirtiler ve yaşam kalitesi belirleyicidir.

Skolyoz ameliyatı riskli mi?

Ergen idiyopatik skolyozunda ciddi komplikasyonlar nadirdir: yeni nörolojik hasar %1’in altında, ölüm on binde 2 dolayındadır. Enfeksiyon, kanama ve implant sorunları görülebilir; nöromüsküler ve doğuştan skolyozda ve erişkinlerde riskler daha yüksektir.

Skolyoz ameliyatından sonra platin çıkarılır mı?

Hayır. Vida ve çubuklar kaynamış omurgayı destekler ve ömür boyu kalır; yalnızca enfeksiyon, kırılma ya da belirgin rahatsızlık gibi sorunlarda çıkarılması gerekebilir.

VBT (bağlama) ameliyatı füzyondan daha mı iyi?

Daha iyi değil, farklıdır. VBT omurga hareketini korur ancak yalnızca büyümesi süren seçilmiş ergenlere uygundur, ikinci ameliyat oranı daha yüksektir ve uzun dönem sonuçları henüz bilinmemektedir. Füzyonun sonuçları onlarca yıllık veriye dayanır.

Skolyoz ameliyatından sonra okula ne zaman dönülür?

Çoğu ergen 3–6 hafta içinde, önce yarım gün olarak okula döner. Beden eğitimi ilk 3 ay kısıtlıdır; koşuya 3 ayda, temassız ve temas sporlarına 6 ayda hekimin onayıyla dönülür.