Omurga tümörü cerrahisi: omurilik basısında ameliyat ne zaman, ne amaçla yapılır?

Nedir ve kimler için?

Omurga tümörü cerrahisi, omur kemiklerine ya da omurilik çevresine yerleşmiş bir tümörün omuriliğe yaptığı baskıyı kaldırmak, tümörün zayıflattığı omurgayı sabitlemek ve seçilmiş durumlarda tümörü çıkarmak için yapılan ameliyatları kapsar. Omurga tümörlerinin çoğu başka bir kanserin omurgaya yayılmasıdır (metastaz); omurgadan ya da omurilikten kaynaklanan primer tümörler daha seyrektir ve farklı bir plan gerektirir.

Kısa yanıt: Metastazlarda cerrahinin amacı çoğu zaman tümörü “yok etmek” değildir; hedef omuriliği korumak, yürüme yetisini ve idrar kontrolünü sürdürmek, ağrıyı azaltmak ve omurganın sağlamlığını yeniden kurmaktır. Tümörün kontrolü ışın tedavisi ve sistemik tedaviyle sağlanır. Bu nedenle karar tek bir hekimin değil, beyin ve sinir cerrahisi, onkoloji, radyasyon onkolojisi ve radyolojinin birlikte değerlendirdiği çok disiplinli bir ekibin kararıdır.

Kimler için uygundur, kimde değil?

Cerrahi şu durumlarda düşünülür:

• Omurilik basısı: MR’da omuriliğe baskı yapan tümör ve buna eşlik eden güçsüzlük, yürüme bozukluğu ya da idrar işlevinde değişiklik. Bu bir acildir; Ne zaman acile başvurmalı? sayfası uyarı işaretlerini anlatır.
• Mekanik instabilite: Tümörün omuru çökertmesi ya da kırmasıyla hareketle artan, yatarken azalan ağrı. Kemik sağlamlığı SINS puanıyla (Fisher ve ark., 2010) değerlendirilir: 7–12 puan olası kararsızlık, 13–18 puan kararsızlık gösterir; 7 ve üzerindeki puanlarda cerrahi görüş alınır, kararsız omurga çoğunlukla sabitleme gerektirir. Omurga kırıklarının genel çerçevesi omurga kırığı sayfasında anlatılır.
• Işına dirençli tümörlerde omurilik basısı: Böbrek, tiroid, kalın bağırsak gibi geleneksel radyoterapiye az yanıt veren tümörlerde, yüksek doz stereotaktik radyoterapiye yer açmak için “ayırma (separasyon) cerrahisi”.
• Tanı gereksinimi: Biyopsiyle tanı konamayan ya da kanser öyküsü olmayan hastada doku tanısı.
• Primer tümörler: Kordoma, kondrosarkom gibi primer kemik tümörlerinde ya da iyi huylu omurilik tümörlerinde (menenjiyom, schwannom) tümörü tam çıkarmaya yönelik, genellikle planlı cerrahi.

Cerrahinin beklenen yararı sağlamadığı ya da kararın daha dikkatli verildiği durumlar:

• Beklenen yaşam süresinin kısa (Patchell çalışmasının alım ölçütüne göre üç aydan az) ve genel durumun ameliyatı taşımayacak kadar düşük olması; bu hastalarda radyoterapi, kortizon ve ağrı kontrolü öne çıkar.
• 48 saatten uzun süren tam felç: omurilik işlevinin geri dönme olasılığı belirgin azalır; karar bireysel verilir.
• Çok sayıda seviyede yaygın bası ve kontrol altına alınamayan yaygın hastalık.
• Işına çok duyarlı tümörler (lenfoma, miyelom, germ hücreli tümörler): omurga kararlı ise radyoterapi ve sistemik tedavi çoğu zaman cerrahisiz yeterlidir.

Nasıl yapılır?

1. Değerlendirme. Tüm omurganın MR’ı bası derecesini ve seviye sayısını, BT kemik sağlamlığını gösterir. Tümör tipi bilinmiyorsa iğne biyopsisi yapılır. Genel durum, diğer organ tutulumu ve beklenen yaşam süresi onkolojiyle birlikte değerlendirilir; karar çok disiplinli konseyde verilir. NOMS çerçevesi (Laufer ve ark., 2013) bu kararı dört soruya indirger: nörolojik durum, tümörün ışına duyarlılığı (onkolojik), mekanik sağlamlık ve sistemik hastalık yükü.
2. Aciliyet. Yeni gelişen güçsüzlük ya da idrar kontrol kaybı varsa kortizon başlanır ve tedavi saatler içinde planlanır; lenfoma düşünülüyorsa kortizon biyopsiyi etkileyebileceği için bu karar ekiple birlikte verilir. NICE kılavuzu (NG234) omurilik basısı şüphesinde MR’ın ve kesin tedavinin gecikmeden yapılmasını ister; yürüme yetisi tedavi başladığında korunmuşsa korunma olasılığı daha yüksektir.
3. Anestezi ve pozisyon. Genel anestezi; çoğunlukla yüzüstü yatış. Omurilik işlevi ameliyat boyunca elektrofizyolojik izlemle takip edilir. Damarlanması zengin tümörlerde ameliyat öncesi anjiyografiyle besleyici damarlar tıkanır (embolizasyon).
4. Dekompresyon. Omurun arka kemik çatısı (lamina) ve tümörün omuriliğe baskı yapan bölümü çıkarılır; gerekirse yandan ulaşılarak omur gövdesindeki tümör de alınır. Ayırma cerrahisinde amaç tümörün tamamını değil, omuriliği saran bölümünü çıkararak omurilikle tümör arasında birkaç milimetrelik güvenli bir boşluk oluşturmaktır; bu boşluk, kalan tümöre yüksek doz ışın verilmesine izin verir.
5. Stabilizasyon. Zayıflamış ya da kırılmış omur, üstteki ve alttaki sağlam seviyelere yerleştirilen vida ve çubuklarla sabitlenir. Uygun hastalarda vidalar küçük kesilerden (perkütan) konabilir; çökmüş omura kemik çimentosu verilebilir. Omur gövdesi tamamen çıkarıldıysa yerine kafes yerleştirilir.
6. Tamamlayıcı tedavi ve yatış. Hastanede kalış çoğunlukla 4–7 gündür. Yara iyileştikten sonra, genellikle 2–4 hafta içinde stereotaktik ya da geleneksel radyoterapi başlar; sistemik tedavi onkolojiyle planlanır.

Ameliyat süresi tümörün yerine, yayılımına ve sabitlenen seviye sayısına göre 2–6 saat arasında değişir.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

• Patchell randomize çalışması (Lancet 2005): Tek bir bölgede (bitişik seviyeler dahil) metastatik omurilik basısı olan 101 hasta, dekompresif cerrahi ve ardından radyoterapi ile yalnız radyoterapi gruplarına rastgele atanmıştır. Tedaviden sonra yürüyebilen hasta oranı cerrahi grubunda %84, yalnız radyoterapi grubunda %57 bulunmuş; yürüme yetisinin korunduğu süre cerrahi grubunda ortanca 122 gün, radyoterapi grubunda 13 gün olmuştur. Ameliyat öncesinde yürüyemeyen hastaların cerrahi grubunda yeniden yürümeye başlama olasılığı da daha yüksektir. Çalışma ışına çok duyarlı tümörleri, 48 saatten uzun süren tam felci ve birbirinden ayrı birden fazla bölgedeki basıyı dışlamıştır; sonuçlar yalnızca bu seçilmiş hasta grubu için geçerlidir ve ara analizde yarar belirgin olduğu için çalışma erken sonlandırılmıştır.
• NICE NG234 (2023): Metastatik omurilik basısında tedavi kararının çok disiplinli ekip tarafından, hastanın genel durumu, beklenen yaşam süresi ve tercihleri gözetilerek verilmesini; cerrahinin uygun hastalarda radyoterapiden önce düşünülmesini ve kesin tedavinin gecikmeden başlanmasını önerir.
• NOMS çerçevesi (Laufer ve ark., 2013): Ayırma cerrahisi ve stereotaktik radyoterapi birleşiminin, ışına dirençli tümörlerde geniş tümör çıkarımına gerek kalmadan hem omuriliği koruduğunu hem de yerel kontrol sağladığını tanımlar; bu yaklaşım günümüzde birçok merkezde standart hâline gelmiştir.
• Kırmızı bayraklar (Downie ve ark., BMJ 2013): Bilinen kanser öyküsü, bel ağrılı hastada omurga malignitesi olasılığını belirgin artıran tek güçlü işarettir; bu hastalarda yeni ağrı gecikmeden görüntülenir.

Gerçekçi beklenti: Cerrahi, yürüme yetisini ve idrar kontrolünü korumayı amaçlar; ameliyattan önce yürüyebilen hastaların büyük bölümü yürümeyi sürdürür, uzun süreli ve tam felçte düzelme olasılığı düşüktür. Ağrı çoğunlukla belirgin azalır. Yaşam süresi tümörün tipi ve yaygınlığına bağlıdır; cerrahinin yaşam süresine etkisi sınırlıdır ve her hasta için ayrı değerlendirilir.

Riskler ve sınırlar

• Nörolojik kötüleşme: Omurilik ya da sinir kökü yaralanması. Ameliyat çoğu zaman felci önlemek için yapılır; ancak işlemin kendisi de bu riski taşır ve ameliyat öncesi görüşmede açıkça konuşulur.
• Kanama: Böbrek, tiroid ve karaciğer kanserlerinin omurga metastazları gibi damarlanması zengin tümörlerde belirgin kan kaybı olabilir; ameliyat öncesi embolizasyon ve kan hazırlığıyla azaltılır.
• Yara sorunları ve enfeksiyon: Önceden ışın almış dokuda, kortizon ve kemoterapi kullanan, beslenmesi bozuk hastalarda daha sıktır; radyoterapi zamanlaması yara iyileşmesine göre planlanır.
• İmplant sorunları: Zayıf ve tümörlü kemikte vida gevşemesi ya da çökme. Kemik kaynaması beklenmediği için sabitleme uzun süre implant gücüne dayanır; bazı hastalarda ikinci bir ameliyat gerekir.
• Genel riskler: Derin ven trombozu ve akciğer embolisi, akciğer enfeksiyonu, omurilik zarı yırtığı ve sıvı kaçağı. Kanser hastasında bu riskler genel nüfustan yüksektir.
• Tümörün yeniden büyümesi: Cerrahi tek başına tümörü kontrol etmez; tamamlayıcı radyoterapi ve sistemik tedavi yapılmazsa bası tekrarlayabilir.

Sınırlar: Metastaz cerrahisi kanseri tedavi etmez; omurgayı ve omuriliği korur. Kaybedilmiş işlevin geri dönmesi süreye bağlıdır; bu nedenle güçsüzlük ve idrar değişikliği gibi belirtiler saatler içinde değerlendirilmelidir.

Hazırlık

• Onkoloji ekibinizle görüşme: kemoterapi ve hedefe yönelik ilaçların ameliyat öncesinde ne zaman kesileceği, kan değerlerinin uygunluğu.
• Kan sulandırıcılar ve kortizon için yazılı plan; kortizon ani kesilmez.
• Beslenme ve kan sayımı: düşük protein ve kansızlık yara iyileşmesini geciktirir; gerekirse ameliyat öncesi düzeltilir.
• Evde ilk haftalar için yardım, yürüteç ya da korse gereksinimi ve rehabilitasyon planının önceden konuşulması.
• Beklentinin netleştirilmesi: ameliyatın amacı yürüme ve ağrı kontrolünü korumaktır; kanserin kendisi onkolojik tedavilerle ele alınır.

İyileşme ve işe dönüş

• İlk günler: Ağrı kontrolü; ilk 24–48 saat içinde fizyoterapistle ayağa kalkış; drenlerin ve sondanın çekilmesi; nörolojik muayenenin düzenli yinelenmesi.
• 1–2 hafta: Yürüyüş mesafesinin artırılması, gerekirse yürüteç ve korse; yara kontrolü; evde ya da rehabilitasyon ünitesinde bakım planı.
• 2–6 hafta: Yara iyileşmesinin ardından radyoterapi ve sistemik tedavi başlar; yorgunluk ve iştahsızlık bu dönemde sıktır.
• 6–12 hafta: Rehabilitasyon sürer; ağrı kesiciler azaltılır; kontrol MR ve röntgenle bası ve implant durumu değerlendirilir. Genel durumu uygun hastalar bu dönemde hafif işlere dönebilir.
• Uzun dönem: 3–6 ayda bir görüntüleme ve onkoloji izlemi. Kol veya bacakta uyuşma ya da güçsüzlük, yürüme güçlüğü, idrar ya da dışkı kontrolünde değişiklik olursa aynı gün acile başvurun. Göğüs veya karın çevresine kuşak gibi yayılan, geceleri uyutmayan ya da öksürük–ıkınmayla artan yeni ağrıda bir hafta içinde hekiminize başvurun; ayrıntılar Ne zaman acile başvurmalı? sayfasında.

Omurga ve omurilik işlevini korumak için uyuşma ve güçsüzlük belirtilerinin ne anlama geldiğini bilmek izlem döneminde önemlidir; sürecin genel akışı hasta yolculuğu sayfasında bulunur.

Alternatifler

• Radyoterapi (geleneksel ya da stereotaktik): Omurga kararlı ve bası olmayan ya da hafif olan metastazlarda, ışına duyarlı tümörlerde ve ameliyatı taşıyamayacak hastalarda temel tedavi.
• Vertebroplasti ve kifoplasti: Omurilik basısı olmayan, ağrılı çökme kırığında kemik çimentosuyla ağrı kontrolü.
• Perkütan vida ile sabitleme: Dekompresyon gerekmeyen, yalnızca mekanik instabilitesi olan hastada küçük kesilerden sabitleme.
• İlaç tedavisi ve kortizon: Ağrı ve ödem kontrolü; kemik güçlendirici ilaçlar (bifosfonat, denosumab) kırık riskini azaltır.
• Sistemik tedavi (kemoterapi, hormon tedavisi, hedefe yönelik ve immünoterapi): tümörün genel kontrolü; onkoloji tarafından yürütülür.

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Ameliyatın amacı nedir: baskıyı kaldırmak mı, sabitlemek mi, tümörü çıkarmak mı?
• Tümörüm ışına ne kadar duyarlı; cerrahisiz radyoterapi seçeneği var mı?
• Ayırma cerrahisi ve stereotaktik radyoterapi benim için uygun mu?
• Karar çok disiplinli konseyde görüşüldü mü; onkolojim ne öneriyor?
• Yürüme yetimin korunma olasılığı ve ameliyatın riskleri benim durumumda nasıl?
• Radyoterapi ve sistemik tedavi ameliyattan ne kadar sonra başlayacak?

Sık sorulan sorular

Omurga metastazında ameliyat kanseri tedavi eder mi?

Etmez. Metastaz cerrahisinin amacı omuriliği korumak, yürüme ve idrar kontrolünü sürdürmek, ağrıyı azaltmak ve omurgayı sabitlemektir. Kanserin kontrolü ışın tedavisi ve sistemik tedavilerle sağlanır; iki tedavi birbirini tamamlar.

Omurilik basısında ameliyat yerine yalnız ışın tedavisi yapılabilir mi?

Yapılabilir ve bazı hastalarda tercih edilir: ışına çok duyarlı tümörlerde, omurga kararlıysa, çok seviyeli basıda ya da genel durum ameliyatı taşımıyorsa. Seçilmiş hastalarda ise randomize bir çalışma (Patchell 2005), radyoterapiden önce yapılan cerrahinin, yani cerrahi + radyoterapinin, yalnız radyoterapiye göre yürüme yetisini daha uzun koruduğunu göstermiştir. Karar çok disiplinli ekip tarafından verilir.

Ayırma cerrahisi ne demek?

Tümörün tamamını değil, omuriliği saran bölümünü çıkararak omurilikle tümör arasında güvenli bir boşluk oluşturan sınırlı ameliyattır. Bu boşluk, kalan tümöre omuriliği korurken yüksek doz stereotaktik ışın verilmesini sağlar; büyük ameliyatlara göre daha kısa iyileşme süresi hedeflenir.

Ameliyattan sonra yürüyebilecek miyim?

Ameliyat öncesinde yürüyebilen hastaların büyük bölümü yürümeyi sürdürür; tedavi başladığında yürüme yetisi korunmuşsa olasılık daha yüksektir. Uzun süreli ve tam felçte düzelme olasılığı düşüktür. Bu nedenle güçsüzlük ve idrar değişikliği saatler içinde değerlendirilmelidir.

Ameliyattan sonra ışın tedavisi ne zaman başlar?

Yara iyileşmesi için genellikle 2–4 hafta beklenir; ardından stereotaktik ya da geleneksel radyoterapi başlar. Zamanlama tümörün tipine, yaranın durumuna ve sistemik tedavi planına göre onkoloji ekibiyle birlikte belirlenir.

Vidalar kemiğe kaynar mı, tekrar ameliyat gerekir mi?

Tümörlü ve ışın almış kemikte kaynama çoğu zaman beklenmez; sabitleme implant gücüne dayanır. Çoğu hastada bu yeterlidir; vida gevşemesi, tümörün yeniden büyümesi ya da yeni bir seviyede bası gelişirse ikinci bir ameliyat gerekebilir. Düzenli görüntüleme bu sorunları erken yakalamayı amaçlar.