Boyun fıtığı ameliyatı riskli mi? ACDF, disk protezi ve foraminotominin gerçek riskleri

Kısa yanıt

Boyun fıtığı ameliyatı, omurga cerrahisinde uzun süredir uygulanan ve çok sayıda çalışmayla incelenmiş bir işlemdir; ciddi komplikasyonlar nadirdir, ancak hiçbir ameliyat risksiz değildir. Önden yapılan servikal diskektomi ve füzyonda (ACDF) en sık görülen sorunlar geçici yutma güçlüğü ve ses kısıklığıdır; 1015 hastayı kapsayan geriye dönük bir seride hekim kayıtlarına geçen yutma güçlüğü yüzde 9,5, gırtlak sinirinde belirti veren işlev kaybı yüzde 3,1 ve yemek borusu yaralanması yüzde 0,3 bildirilmiştir. Bu oran belirgin yutma güçlüğünü yansıtır; hastalara düzenli sorulan ileriye dönük bir çalışmada (Bazaz ve ark., 2002; 249 hasta) önden boyun omurgası ameliyatı sonrası hafif yakınmalar dahil yutma güçlüğü bildirenlerin oranı birinci ayda yaklaşık yüzde 50, on ikinci ayda yüzde 12,5 olmuştur. Enfeksiyon, kanama, kaynamama ve yıllar içinde komşu seviyede yıpranma daha seyrek sorunlardır; kalıcı sinir kökü ya da omurilik hasarı nadirdir. Disk protezi ve arkadan foraminotomi için risk profili biraz farklıdır. Sizin için gerçek risk, yaşınıza, eşlik eden hastalıklarınıza, omurilik basısı olup olmadığına ve seçilen yönteme göre belirlenir; bu yazı genel çerçeveyi verir, hekiminizle görüşmenin yerini tutmaz.

Bel fıtığı ameliyatının riskleri ayrı bir yazıda ele alınmıştır: bel fıtığı ameliyatı riskli mi. Boyunda omurilik bu bölgeden geçtiği için risk profili belden farklıdır ve ayrıca konuşulmalıdır.

“Felç olur muyum?” Boyun ameliyatında omurilik riski nedir?

Omurilik hasarı boyun fıtığı ameliyatının en çok korkulan, ama en nadir komplikasyonlarındandır. Belden farklı olarak boyun omurgasının içinden omurilik geçer; bu nedenle “felç” korkusu boyunda daha yerinde bir sorudur. Buna karşın büyük bir seride ameliyata bağlı omurilik hasarı ya da miyelopatide kötüleşme yüzde 1’in çok altındadır (Fountas ve ark., 2007: yüzde 0,2). Bunun nedenleri: ameliyatın mikroskop altında yapılması, omuriliğe dokunulmadan baskı yapan dokunun önden çıkarılması ve uzun ameliyatlarda omurilik işlevlerinin anestezi sırasında izlenebilmesidir.

Sorunun ters yüzü de konuşulmalıdır. Omurilik basısı (servikal miyelopati) olan hastada ameliyattan korkup beklemek, kalıcı hasar riskini kendisi taşır. Uluslararası rehber (Fehlings ve ark., 2017) orta ve ağır miyelopatide cerrahi dekompresyonu önerir; hafif miyelopatide cerrahi ya da denetimli, yapılandırılmış bir rehabilitasyon denemesi önerilir; kötüleşme ya da yanıtsızlıkta cerrahi önerilir. Karar, ameliyatın riskiyle beklemenin riskini yan yana koyarak verilir.

Her ameliyatta olan genel riskler nelerdir?

Boyun fıtığı ameliyatı da genel anestezi altında yapılan bir cerrahidir ve her ameliyatın taşıdığı riskleri paylaşır:

• Anesteziye bağlı sorunlar: İlaç reaksiyonları, solunum ve kalp sorunları; ileri yaş, kalp-akciğer hastalığı ve uyku apnesi riski artırır. Ameliyat öncesi anestezi değerlendirmesi bu riski ölçmek için yapılır.
• Kanama: Ameliyat sırasında kan kaybı önden boyun ameliyatında genellikle azdır. Ameliyat sonrası boyunda kan birikimi (hematom) ise daha önemlidir, çünkü solunum yolunu daraltabilir; 1015 hastalık seride yüzde 5,6 oranında hematom bildirilmiş, bunların yarısından azı cerrahi boşaltma gerektirmiştir. Boyunda hızla artan şişlik ve nefes darlığı ilk 24–48 saatte en yakın takip edilen belirtidir; evde fark edilirse beklemeden 112 aranır.
• Enfeksiyon: Önden boyun ameliyatında yara enfeksiyonu nadirdir (aynı seride yüzde 1’in altında); arkadan yapılan ameliyatlarda kas tabakası daha kalın olduğu için biraz daha sıktır. Şeker hastalığı, sigara, obezite ve uzun ameliyat süresi riski artırır.
• Pıhtı (derin ven trombozu, akciğer embolisi): Boyun ameliyatlarında erken yürüme nedeniyle seyrektir; uzun ameliyat, obezite ve pıhtı öyküsü riski artırır.
• Beklenen yararın olmaması: Ameliyat sinir basısını kaldırır; uzun süredir baskı altında kalmış sinirdeki uyuşma ve güçsüzlük tam düzelmeyebilir. Kol ağrısı genellikle hızla geçer; boyun ağrısı aynı ölçüde düzelmeyebilir.
• Ölüm: Çok nadirdir; aynı 1015 hastalık seride ameliyata bağlı ölüm yüzde 0,1 bildirilmiştir. Risk, ileri yaş ve ağır eşlik eden hastalıklarla artar.

ACDF’ye özgü riskler nelerdir?

Önden yaklaşımda cerrah yemek borusu, soluk borusu, büyük damarlar ve gırtlak sinirinin yanından geçer; ACDF’ye özgü riskler bu komşuluktan kaynaklanır.

• Yutma güçlüğü (disfaji): En sık yan etkidir. Yemek borusunun ameliyat boyunca yana çekilmesine bağlı ödemden kaynaklanır; ilk haftalarda hastaların önemli bir bölümünde görülür ve çoğunda haftalar içinde geçer. Çok seviyeli ameliyatta daha sık ve uzundur. Nedenleri, süresi ve yapılacaklar için ameliyat sonrası yutma güçlüğü ve ses kısıklığı yazısına bakın.
• Ses kısıklığı: Ses tellerini çalıştıran gırtlak sinirinin (rekürren laringeal sinir) gerilmesine bağlıdır; gırtlak sinirinde belirti veren işlev kaybı yüzde 3 civarında bildirilir ve çoğunlukla haftalar-aylar içinde düzelir, kalıcı ses kısıklığı nadirdir.
• Yemek borusu yaralanması: Çok nadirdir (yüzde 0,3), ancak geç tanındığında ciddi enfeksiyona yol açabileceği için ameliyat sonrası ateş, yutarken şiddetli ağrı ve boyunda şişlik yakından izlenir.
• Omurilik zarı (dura) yırtığı: Yüzde 0,5 dolayında; fark edildiğinde onarılır, uzun dönem sonuçları genellikle etkilemez.
• C5 sinir kökü felci: Ameliyattan sonraki günlerde omuz kaldırmada güçsüzlük; seyrektir ve çoğunlukla aylar içinde düzelir.
• Horner sendromu: Boynun yan tarafındaki sempatik sinir zincirinin zedelenmesiyle o taraf göz kapağında düşüklük ve göz bebeğinde küçülme; nadirdir ve çoğunlukla geçicidir.
• Kaynamama (psödoartroz): Kafes ve kemik greft omurlarla kaynamazsa boyun ağrısı sürebilir ve bazen yeniden ameliyat gerekir. Tek seviyede plaklı füzyonda kaynama oranı yüksektir; seviye sayısı arttıkça kaynamama olasılığı artar. Sigara, şeker hastalığı, osteoporoz ve kortizon kullanımı kaynamayı olumsuz etkiler.
• İmplant sorunları: Plak ya da vidaların gevşemesi, kafesin çökmesi; nadirdir ve çoğu zaman röntgende izlenir, her zaman girişim gerektirmez.
• Komşu segment hastalığı: Kaynatılan seviyenin hareketi komşu disklere yüklenir. Hilibrand ve ark. (1999) 374 hastayı uzun süre izlemiş; komşu seviyede yeni belirti gelişme hızı yılda yüzde 2,9, on yılda yaklaşık dörtte bir olarak hesaplanmıştır. Bu seride komşu segment hastalığı gelişenlerin üçte ikisinden fazlasında ameliyatsız tedavi yetersiz kalmış ve ek ameliyat gerekmiştir. Komşu segment sorununun ne kadarının füzyona, ne kadarının disklerin doğal yaşlanmasına bağlı olduğu tartışmalıdır.
• Boyun hareketinde azalma: Tek seviyeli füzyonda çoğu hastanın fark etmediği küçük bir kısıtlılık; seviye sayısı arttıkça belirginleşir.

Disk protezinin riskleri füzyondan farklı mı?

Disk protezinde ameliyatın yolu ACDF ile aynıdır; dolayısıyla yutma güçlüğü, ses kısıklığı, kanama ve yemek borusu riski ortaktır. Farklar implantla ilgilidir:

• Kaynamama riski yoktur, çünkü hedef kaynama değil, hareketin korunmasıdır.
• Protez kaynaklı sorunlar: İmplantın yerinden oynaması ya da çökmesi (nadir), protez çevresinde istenmeyen kemik oluşumu (heterotopik ossifikasyon) ve bunun hareketi zamanla kısıtlaması, protez yüzeylerinin aşınması. Uygunsuz hastada (belirgin kireçlenme, instabilite, osteoporoz) bu sorunlar daha sıktır; bu nedenle protez seçilmiş hastalara uygulanır.
• Komşu segment: Protezin hareketi koruyarak komşu seviyeleri daha az yüklediği düşünülür. Tek bir protez tipiyle yapılan, iki seviyeli ameliyatı inceleyen bir randomize çalışmanın on yıllık izlemi (Gornet ve ark., 2019), protezde füzyona göre komşu seviyede ikinci ameliyat gereksiniminin daha düşük olduğunu bildirmiştir. Tek seviyede protez ile füzyonu karşılaştıran Cochrane derlemesi (Boselie ve ark., 2012) ise protez lehine bazı farklar bulmuş, ancak bu farkların küçük ve klinik olarak önemsiz olduğunu; protezin komşu segment yıpranmasını önleyip önlemediğini görmek için uzun dönem veri gerektiğini belirtmiştir.
• Yeniden ameliyat: Protez sorunlarında implantın çıkarılıp füzyona dönülmesi gerekebilir.

Ayrıntı için servikal disk protezi sayfasına bakın.

Arkadan foraminotominin riskleri nelerdir?

Arkadan (posterior) foraminotomide boynun arkasından küçük bir kesiyle sinir çıkış deliği genişletilir; yemek borusu ve gırtlak sinirine hiç dokunulmaz, kaynatma yapılmaz. Dolayısıyla yutma güçlüğü, ses kısıklığı, kaynamama ve implant sorunları bu yöntemde beklenmez (anestezi tüpüne bağlı birkaç günlük boğaz ağrısı dışında). Buna karşın:

• Boyun ağrısı ve kas spazmı ilk haftalarda önden yaklaşıma göre daha belirgin olabilir, çünkü ense kasları arasından geçilir.
• Nüks: Disk yerinde bırakıldığı için aynı seviyede yeniden fıtıklaşma ve ikinci ameliyat gereksinimi olabilir. FACET randomize çalışmasında (Broekema ve ark., 2023) arkadan foraminotomi, kol ağrısında bir yıl sonunda ACDF’den geri kalmamış; yeniden ameliyat oranı arkadan yaklaşımda biraz daha yüksek bulunmuştur.
• Sinir kökü zedelenmesi: Sinir kökü doğrudan serbestleştirildiği için geçici kol ağrısı ya da uyuşma artışı olabilir; kalıcı hasar nadirdir.
• Dura yırtığı ve yara sorunları: Arkadan yaklaşımda yara enfeksiyonu önden yaklaşıma göre biraz daha sıktır.
• Omurilik riski: Çok düşüktür, çünkü çalışma alanı omuriliğin yanındaki sinir köküdür; yine de her ameliyatta olduğu gibi sıfır değildir.
• Uygunluk sınırı: Yöntem yalnızca yana yerleşmiş fıtıklar ve kemik çıkıntıları için uygundur; orta hatta yerleşmiş fıtıkta ve omurilik basısında kullanılmaz.

Ayrıntı için endoskopik servikal foraminotomi sayfasına bakın.

Riskler nasıl azaltılır?

Risklerin bir bölümü hasta, bir bölümü cerrah ve ekip, bir bölümü de yöntem seçimiyle ilgilidir:

1. Doğru hasta seçimi. Belirtilerle uyuşan MR bulgusu ve uygun endikasyon; MR’da görülen ama belirti yapmayan bir fıtığı ameliyat etmek, riskleri alıp yararı almamak demektir. Boyun ağrısı tek başına ACDF nedeni değildir.
2. Sigarayı bırakmak. Sigara kaynamayı geciktirir, enfeksiyon ve yara sorunlarını artırır; ameliyattan haftalar önce bırakmak yarar sağlar. Ayrıntı: sigara, kilo ve bel fıtığı.
3. Kan şekerini kontrol etmek, kiloyu yönetmek, osteoporozu tedavi etmek. Üçü de enfeksiyon, kaynamama ve implant sorunlarını azaltır.
4. İlaçları gözden geçirmek. Kan sulandırıcılar, bazı romatizma ilaçları ve kortizon ameliyat öncesi hekimle planlanır.
5. Yöntem seçimini konuşmak. Yana yerleşmiş tek seviyeli fıtıkta arkadan foraminotomi yutma ve ses riskini büyük ölçüde ortadan kaldırır; genç ve kireçlenmesiz hastada protez komşu segment yükünü azaltabilir; omurilik basısında füzyon ya da arkadan dekompresyon öne çıkar. Her seçeneğin yarar ve riskleri bulgularınıza göre tartışılır.
6. Ameliyat sonrası uyarı belirtilerini bilmek. Boyunda hızla artan şişlik, nefes darlığı, hırıltılı solunum ya da tükürüğü yutamama varsa beklemeden 112’yi arayın, kendiniz hastaneye gitmeye çalışmayın; ateş, yutarken şiddetli ağrı ve yeni güçsüzlük için aynı gün acil değerlendirme gerekir. Erken fark edilen sorunlar küçükken çözülür. Genel liste: ne zaman acile başvurmalı.

Ameliyata hazırlık adımları ve cerrahınıza sorabileceğiniz sorular için omurga ameliyatı öncesi hazırlık yazısına bakın.

Yararla riski nasıl tartmalı?

Boyun fıtığı ameliyatı çoğunlukla üç durumda gündeme gelir: ilerleyici kol güçsüzlüğü, omurilik basısı ve 6–12 haftalık ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen şiddetli kol ağrısı. İlk iki durumda beklemenin kendi riski vardır ve ameliyatın riskleriyle karşılaştırılır. Üçüncü durumda ise karar daha çok hastanın tercihidir: ameliyatsız izlenen hastaların önemli bir bölümü de zamanla düzelir (boyun fıtığı ameliyatsız geçer mi); ameliyat kol ağrısında daha hızlı rahatlama sağlayabilir, karşılığında yukarıdaki riskleri taşır. İyi bir ameliyat kararı, bu iki yolun yarar ve risklerini aynı masada görmekle verilir.

Hekiminize sorabileceğiniz sorular

• Baskı sinir kökünde mi, omurilikte mi; beklemenin riski nedir?
• Hangi yöntemi öneriyorsunuz ve neden; arkadan foraminotomi ya da protez benim için seçenek mi?
• Sizin için yutma güçlüğü ve ses kısıklığı ne sıklıkta görülüyor ve ne kadar sürüyor?
• Kaynamama olasılığım nedir; sigara ve diğer hastalıklarım bunu nasıl etkiler?
• Hangi belirtide hemen hastaneye gelmeliyim?
• Ameliyattan sonra uyuşma ve güçsüzlüğün ne kadarının düzelmesi beklenir?

Sık sorulan sorular

Boyun fıtığı ameliyatında felç riski var mı?

Omurilik hasarı boyun fıtığı ameliyatının en nadir komplikasyonlarındandır; 1015 hastalık büyük bir seride yüzde 1’in çok altında (yüzde 0,2) bildirilmiştir. Buna karşın omurilik basısı olan hastada ameliyatı geciktirmek de kalıcı hasar riski taşır; karar iki riski birlikte tartarak verilir.

Boyun fıtığı ameliyatının en sık riski nedir?

Önden yapılan ameliyatta geçici yutma güçlüğüdür; ilk haftalarda hastaların önemli bir bölümünde görülür ve çoğunda haftalar içinde geçer. Ses kısıklığı ve ameliyat yerinde kan birikimi diğer sık sorunlardır; ses kısıklığı çoğunlukla haftalar-aylar içinde düzelir.

Boyun fıtığı ameliyatı sonrası ses kısıklığı kalıcı olur mu?

Nadiren. Gırtlak sinirinde belirti veren işlev kaybı hastaların yaklaşık yüzde 3’ünde görülür ve bunların çoğu haftalar-aylar içinde düzelir. Bir yılı aşan ses teli hareketsizliğinde kulak burun boğaz hekimi ses terapisi ya da küçük girişimler önerebilir.

Plak (platin) takılan füzyon kaynamazsa ne olur?

Kaynamama (psödoartroz) boyun ağrısının sürmesine yol açabilir; bir bölümü belirti vermez ve izlenir, belirti verenlerde yeniden ameliyat gerekebilir. Tek seviyede plaklı füzyonda kaynama oranı yüksektir; sigara, şeker hastalığı ve çok seviyeli ameliyat kaynamama riskini artırır.

Ameliyattan sonra üstteki ya da alttaki disk de fıtıklaşır mı?

Olabilir; buna komşu segment hastalığı denir. Uzun dönem izlemde kaynatılan seviyenin komşusunda yeni belirti gelişme hızı yılda yaklaşık yüzde 3 bulunmuştur. Disk protezi bu yükü azaltmayı amaçlar; ne kadarının ameliyata, ne kadarının disklerin doğal yaşlanmasına bağlı olduğu tartışmalıdır.

Disk protezi füzyondan daha az riskli mi?

Ameliyat yolu aynı olduğu için yutma, ses ve kanama riskleri ortaktır. Protezde kaynamama riski yoktur; iki seviyeli ameliyatta, tek bir randomize çalışmanın on yıllık izleminde komşu seviyede ikinci ameliyat gereksinimi daha düşük bulunmuştur; buna karşın implant kaynaklı sorunlar ve protez çevresinde kemik oluşumu protezin kendine özgü riskleridir. Hangisinin daha uygun olduğu hastanın bulgularına bağlıdır.