Boyun fıtığı ameliyatı sonrası yutma güçlüğü ve ses kısıklığı: neden olur, ne kadar sürer?

Kısa yanıt

Önden yapılan boyun fıtığı ameliyatından (servikal diskektomi ve füzyon, ACDF) sonra yutma güçlüğü (disfaji) ameliyatın en sık yan etkisidir ve çoğu hastada beklenen, geçici bir durumdur. Önden boyun omurgası ameliyatı olan hastaları izleyen ileriye dönük bir çalışmada ameliyattan bir ay sonra hastaların yaklaşık yarısı yutmada bir zorluk bildirmiş, bu oran altıncı ayda yüzde 17,8’e, bir yıl sonunda yüzde 12,5’e inmiştir; kalanların çoğunda sorun hafif düzeydedir. Ses kısıklığı daha seyrektir; gırtlağa giden sinirin ameliyat sırasında gerilmesine bağlıdır ve çoğunlukla haftalar ya da aylar içinde düzelir. Boyunda hızla büyüyen şişlik, nefes darlığı ya da tükürüğü bile yutamama ise beklenen tablonun dışındadır ve beklemeden 112’yi aramayı gerektirir; ateş ve yutarken şiddetli ağrı da aynı gün acil değerlendirilmelidir.

Ameliyat sonrası yutma güçlüğü neden olur?

Yutma güçlüğünün ana nedeni, ameliyat sırasında yemek borusunun omurgaya ulaşmak için yana alınması ve bunun yol açtığı ödemdir. Önden yaklaşımda cerrah boynun ön tarafından 3–4 santimlik bir kesiyle girer; yemek borusu (özofagus), soluk borusu ve büyük damarlar nazikçe kenara çekilir ve ameliyat boyunca ekartör adı verilen aletlerle orada tutulur. Bu bası ve gerilme, yemek borusu duvarında ve çevresindeki yumuşak dokuda şişliğe yol açar. İlk günlerdeki “lokma takılıyor”, “yutarken boğazımda bir şey var” hissi büyük ölçüde bu ödemden kaynaklanır.

Katkıda bulunan diğer etkenler:

• Önden konan plak ve vidalar. Omurganın ön yüzüne yerleştirilen plak, yemek borusunun arka duvarıyla temas eder; kalın ya da çıkıntılı plaklar yutmayı daha uzun süre etkileyebilir.
• Seviye sayısı ve ameliyat süresi. İki ya da üç seviye ameliyat edildiğinde yemek borusu daha uzun süre ve daha geniş bir alanda çekilir; yutma sorunu daha sık ve daha uzun sürelidir.
• Boğaza giden sinirlerin zedelenmesi. Yutma refleksini yöneten ince sinir dalları gerilme sonucu geçici olarak işlev kaybına uğrayabilir.
• Anestezi tüpü. Genel anestezide soluk borusuna konan tüp, boğazda ilk günlerde ağrı ve yabancı cisim hissine yol açar; bu, yutma güçlüğüyle karışabilir.
• Ameliyat sonrası kanama ya da yara sıvısı birikimi. Nadirdir, ancak yutmayı zorlaştırır ve boyunda şişlikle birlikte seyreder; bu durum ayrı bir başlıkta ele alınır.

Ameliyattan önce de yutma güçlüğü olan hastalarda (örneğin omurganın ön yüzündeki büyük kemik çıkıntıları yemek borusuna bası yapıyorsa) bu yakınma ameliyattan bağımsız olabilir; ameliyat öncesi görüşmede bunu belirtin.

Ses kısıklığı neden olur?

Ses kısıklığı, ses tellerini hareket ettiren gırtlak sinirinin (rekürren laringeal sinir) ameliyat sırasında gerilmesi ya da baskı altında kalmasıyla ortaya çıkar. Bu sinir, boynun önünde soluk borusuyla yemek borusu arasındaki olukta ilerler; tam da cerrahın çalıştığı bölgedir. Sinir genellikle kesilmez; ancak ekartörlerin basısı ya da anestezi tüpünün balonuyla ekartör arasında sıkışması, sinirin geçici olarak iletim kaybına uğramasına yol açabilir. Sonuç bir ses telinin tam kapanmaması, dolayısıyla kısık, hava kaçıran, çabuk yorulan bir sestir; bazı hastalar içecekleri yutarken öksürme de bildirir.

Almanya’dan 123 hastalık ileriye dönük bir çalışmada (Jung ve ark., 2005) ameliyat öncesi ve sonrası gırtlak muayenesi yapılmış; ses teli hareketinde kısıtlılık hastaların yaklaşık dörtte birinde saptanmış, ancak bunların çoğu belirti vermemiş, ses kısıklığı yaşayan hastaların oranı yüzde 8 civarında kalmıştır. Bu bulgu iki şey söyler: sinir zedelenmesi sanıldığından sıktır, ama vücut bunun büyük bölümünü hasta fark etmeden telafi eder. 1015 hastalık büyük bir seride (Fountas ve ark., 2007) belirti veren gırtlak siniri felci yüzde 3,1 olarak bildirilmiştir; bunların çoğu zamanla düzelir, kalıcı ses kısıklığı nadirdir.

Yutma güçlüğü ve ses kısıklığı ne kadar sürer?

Yutma güçlüğü çoğu hastada ilk iki hafta en belirgindir, birinci ayın sonunda hafifler ve üç ile altı ay arasında büyük ölçüde geçer. 249 hastayı bir yıl izleyen çalışmada (Bazaz ve ark., 2002) önden boyun omurgası ameliyatı sonrası yutma sorunu bildiren hasta oranı birinci ayda yaklaşık yüzde 50, ikinci ayda yüzde 32,2, altıncı ayda yüzde 17,8 ve on ikinci ayda yüzde 12,5 olmuştur; bir yıl sonunda sorunu süren hastaların büyük çoğunluğunda bu, yalnızca katı gıdalarda ara sıra hissedilen hafif bir takılmadır. Ses kısıklığı ise genellikle 6–12 hafta içinde düzelir; sinirin iletiminin tamamen geri gelmesi bazen altı aya kadar uzayabilir. Her iki belirti için de düzelmenin yönü önemlidir: haftadan haftaya iyiye gidiyorsa süreç beklenen seyrindedir.

Düzelmeyi uzatan etkenler: çok seviyeli ameliyat, uzun ameliyat süresi, daha önce boyun ön bölgesinden geçirilmiş ameliyat, ileri yaş, sigara ve reflü hastalığı.

Hangi belirtiler uyarıdır?

Aşağıdaki belirtiler beklenen ödemin ötesinde bir sorunu düşündürür.

Beklemeden 112’yi arayın; kendiniz hastaneye gitmeye çalışmayın:

• Boyunda hızla artan şişlik ve gerginlik, özellikle ilk 24–48 saat içinde: ameliyat yerinde kanama birikimi solunum yolunu dakikalar içinde daraltabilir.
• Nefes almada zorluk, hırıltılı solunum, yatınca artan tıkanma hissi.
• Sıvıları bile yutamama, tükürüğü yutamama.
• Ani göğüs ağrısı ya da nefes darlığı.

Aynı gün cerrahınıza ya da ameliyat olduğunuz hastanenin acil servisine başvurun:

• Yutarken şiddetli ağrı, 38 °C üzeri ateş, boyunda kızarıklık ve ısı artışı, özellikle ameliyattan günler sonra başlarsa: yemek borusunda yaralanma ya da derin enfeksiyon dışlanmalıdır. Yemek borusu yaralanması çok nadirdir (büyük bir seride yüzde 0,3), ama geç tanındığında ciddi sonuçları olabilir.
• Yemek yerken sık öksürük, boğulma hissi ya da yemek sonrası ateş: yiyeceğin soluk borusuna kaçtığını (aspirasyon) düşündürür.

Kontrolde hekiminize bildirin:

• Dört haftada belirgin düzelmeyen ses kısıklığı; üçüncü ayı aştığı halde hiç düzelmeyen ya da kötüleşen yutma güçlüğü.

Genel acil belirtiler için ne zaman acile başvurmalı sayfasına bakın.

İlk haftalarda yutmayı kolaylaştırmak için ne yapmalı?

Amaç, ödemli yemek borusunu zorlamadan beslenmeyi sürdürmek ve ameliyat yerini korumaktır:

1. Yumuşak ve nemli gıdalar seçin. Çorba, yoğurt, püre, muhallebi, yumuşak pişmiş sebze, yumurta, kıyma ve yumuşak balık ilk günler için uygundur. Kuru, kabuklu, lifli ve ufalanan gıdalardan (kuru ekmek kabuğu, kraker, çiğ havuç, kuruyemiş, kızarmış et) birkaç hafta uzak durun.
2. Lokmaları küçültün, yavaş yiyin. Her lokmayı iyice çiğneyin; bir sonraki lokmaya geçmeden önce ağzın boşaldığından emin olun. Yemek süresinin uzaması normaldir.
3. Sıvıda öksürüyorsanız bildirin, katıları nemlendirin. Su ve çay gibi ince sıvıları yutarken öksürüyorsanız bunu cerrahınıza bildirin; sıvının soluk borusuna kaçtığını gösterebilir ve yutma değerlendirmesi gerekebilir. Değerlendirmeye kadar küçük yudumlarla, dik oturarak ve çeneyi hafifçe aşağı alarak için. Katı gıdaları yutmak zor ise lokmaları sosla, çorbayla nemlendirin.
4. Dik oturarak yiyin, yemek sonrası 20–30 dakika yatmayın. Bu hem yutmayı kolaylaştırır hem de reflüyü azaltır; reflü ödemli yemek borusunu daha da tahriş eder.
5. Bol sıvı için. Ağız ve boğaz kuruluğu yutmayı zorlaştırır; küçük yudumlarla gün boyu su için.
6. Sıcak, çok baharatlı ve asitli yiyeceklerden kaçının. Tahriş olmuş boğazı daha fazla yakar.
7. Sesinizi zorlamayın. Ses kısıklığı varsa bağırmaktan ve fısıldamaktan (fısıltı ses tellerini daha çok yorar) kaçının; kısa cümlelerle ve normal tonla konuşun.
8. Boyun hareketlerine dikkat. Yutma sırasında çeneyi hafifçe aşağı almak lokmanın geçişini kolaylaştırabilir; ancak boyunluk kullanıyorsanız hekiminizin verdiği sınırlar içinde kalın.

Reflü öyküsü olan hastalarda hekim kısa süreli mide koruyucu ilaç ekleyebilir; kortizon gibi ödem azaltan ilaçlar bazı cerrahlarca ameliyat sırasında ya da sonrasında kullanılır, kararı cerrahınız verir. İyileşme takviminin bütünü için ACDF sayfasındaki iyileşme bölümüne bakın.

Yutma güçlüğü ya da ses kısıklığı kalıcı olursa ne yapılır?

Amerikan kulak burun boğaz derneğinin ses kısıklığı rehberi (Stachler ve ark., 2018), dört haftada düzelmeyen ses kısıklığında gırtlak muayenesi önerir ve boyun ameliyatı ya da entübasyon sonrasında bu muayenenin daha erken yapılmasını ister. Bu nedenle dört haftada belirgin düzelmeyen ses kısıklığında ya da yutkunurken öksürükte hekiminiz kulak burun boğaz uzmanından değerlendirme ister; üç ayı geçen ve düzelme eğilimi göstermeyen yutma güçlüğünde yutma incelemesi yapılır. Yapılabilecekler:

• Gırtlak muayenesi (laringoskopi). Ses tellerinin hareketi doğrudan görülür; bir ses telinin hareketsiz kalıp kalmadığı anlaşılır.
• Yutma incelemesi. Baryumlu yutma filmi ya da endoskopik yutma değerlendirmesi, lokmanın nerede takıldığını ve soluk borusuna kaçış olup olmadığını gösterir; plağın yemek borusuna bası yapıp yapmadığı da bu incelemede değerlendirilir.
• Yutma ve ses terapisi. Konuşma ve yutma terapisti, yutma kaslarını güçlendiren egzersizler, lokma kıvamı ve baş pozisyonu düzenlemeleri öğretir; tek taraflı ses teli hareketsizliğinde ses terapisi çoğu hastada yeterli düzelme sağlar.
• Ses teline dolgu ya da küçük girişimler. Ses teli felci belirgin ses kaybı ya da yutkunurken öksürüğe yol açıyorsa, kulak burun boğaz hekimi erken dönemde hareketsiz ses telini orta hatta yaklaştıran geçici dolgu enjeksiyonu önerebilir; 6–12 ayda düzelmeyen felçte kalıcı işlemler düşünülür.
• Plak kaynaklı sorunlarda cerrahi. Çok nadir olarak, kaynama tamamlandıktan sonra yemek borusuna bası yapan plağın çıkarılması gündeme gelebilir.

Kalıcı sorun nadir olsa da bu olasılığı ameliyat öncesi görüşmede konuşmak, beklentileri gerçekçi tutar. Ameliyatın öteki riskleri boyun fıtığı ameliyatının riskleri yazısında ele alınmıştır; cerrahınıza sorabileceğiniz sorular için ameliyat öncesi hazırlık sayfasına bakın.

Riski azaltmak için ameliyat öncesi neler yapılabilir?

• Hazırlık görüşmesinde daha önce geçirdiğiniz boyun veya tiroit ameliyatını, reflü hastalığınızı ve ses kısıklığı öykünüzü belirtin; bunlar cerrahın yaklaşımını ve ameliyat tarafını etkileyebilir.
• Sigarayı bırakın. Sigara hem kaynamayı geciktirir hem de boğaz dokusunun iyileşmesini yavaşlatır.
• Reflünüz varsa ameliyat öncesinde tedavi edilmesini isteyin.
• Yöntem seçimini sorun. Fıtık yana yerleşmişse arkadan yapılan foraminotomi yemek borusuna hiç dokunmaz, dolayısıyla belirgin yutma ve ses sorunu beklenmez; her hastaya uygun değildir, ancak seçenekler arasında konuşulmaya değer. Disk protezi de önden yapılır; yutma güçlüğü açısından füzyonla karşılaştıran çalışmaların sonuçları karışıktır, bazı çalışmalarda daha az bildirilmiştir.

Sık sorulan sorular

Boyun fıtığı ameliyatından sonra yutma güçlüğü normal mi?

Evet; önden yapılan boyun ameliyatlarının en sık yan etkisidir; ameliyattan bir ay sonra hastaların yaklaşık yarısı yutma güçlüğü bildirir. Yemek borusunun ameliyat sırasında yana alınmasına bağlı ödemden kaynaklanır ve çoğu hastada haftalar içinde hafifler.

Yutma güçlüğü kaç hafta sürer?

İlk iki hafta en belirgindir, birinci ayın sonunda çoğu hastada hafifler ve üç ile altı ay arasında büyük ölçüde geçer. Bir yıl sonunda yaklaşık her sekiz hastadan birinde katı gıdalarda ara sıra hafif takılma sürebilir.

Ameliyattan sonra sesim neden kısıldı, düzelir mi?

Ses tellerini çalıştıran gırtlak siniri ameliyat sırasında gerilmiş ya da baskı altında kalmış olabilir; sinir çoğunlukla kesilmez, iletimi çoğu hastada geçici olarak bozulur. Belirti veren ses kısıklığı çalışmaya göre hastaların yaklaşık yüzde 3 ile 8’inde görülür ve çoğunlukla 6–12 haftada düzelir; kalıcı ses kısıklığı nadirdir. Dört haftada belirgin düzelme yoksa kulak burun boğaz muayenesi istenir.

Ameliyattan sonra ne yemeliyim?

İlk haftalarda çorba, yoğurt, püre, yumuşak pişmiş sebze ve kıyma gibi yumuşak, nemli gıdalar seçin; lokmaları küçük tutun, yavaş yiyin ve dik oturun. Kuru, kabuklu, ufalanan ve çok baharatlı yiyeceklerden birkaç hafta uzak durun.

Hangi belirtide hemen hastaneye gitmeliyim?

Boyunda hızla artan şişlik, nefes darlığı, hırıltılı solunum ya da tükürüğü bile yutamama varsa beklemeden 112’yi arayın; kendiniz hastaneye gitmeye çalışmayın. 38 °C üzeri ateş, yutarken şiddetli ağrı, yemek yerken sürekli öksürük ya da boğulma hissi de aynı gün acil değerlendirme gerektirir. Bu belirtiler ameliyat yerinde kanama, enfeksiyon, yemek borusu yaralanması ya da yiyeceğin soluk borusuna kaçmasını düşündürür.

Yutma güçlüğü üç aydır geçmedi, ne yapılır?

Hekiminiz kulak burun boğaz değerlendirmesi ve yutma incelemesi ister; ses tellerinin hareketi ve lokmanın takıldığı yer görülür. Çoğu hastada yutma ve ses terapisi yeterlidir; ses teli felci belirgin ses kaybı ya da yutkunurken öksürük yapıyorsa erken dönemde geçici dolgu enjeksiyonu, 6–12 ayda düzelmeyen felçte kalıcı işlemler düşünülebilir.