- Ne soruldu?
- En az 12 haftadır yürürken bacak ağrısı ya da uyuşması olan, ameliyata aday görülen ve görüntülemede lomber dar kanal saptanan, bel kayması bulunmayan hastalarda dekompresyon ameliyatı mı, yoksa egzersiz, ilaç ve enjeksiyondan oluşan ameliyatsız tedavi mi iki yıl sonunda daha iyi sonuç verir?
- Ne bulundu?
- ABD'de 13 merkezde ameliyata aday 654 hasta çalışmaya alındı; 289'u rastgele iki gruba atandı, 365'i kendi seçtiği tedaviyle izlendi. İki kohort birleştirilip fiilen uygulanan tedaviye göre bakıldığında ameliyat olanlar iki yıl boyunca ağrı, işlev ve engellilik puanlarında anlamlı ölçüde daha fazla düzeldi. Ameliyat grubuna atananların %67'si, ameliyatsız gruba atananların %43'ü iki yıl içinde ameliyat oldu.
- Hastalar için anlamı
- Lomber dar kanal çoğu hastada hızla ilerleyen bir hastalık değildir ve ameliyatsız izlenen hastalarda da puanlar ortalamada bir miktar düzeldi. Bu çalışmada, en az 12 haftadır belirtisi olan ve ameliyata aday görülen hastalarda dekompresyon olanlar ameliyatsız izlenenlerden daha fazla düzeldi; bu sonuç büyük ölçüde fiilen alınan tedaviye göre yapılan, rastgele olmayan analizden gelir. Karar, belirtilerin yaşamı ne kadar kısıtladığına ve hastanın tercihine göre verilir. İdrar yapmada zorlanma ya da idrar-dışkı kontrolünü kaybetme, makat ve genital bölgede uyuşma ya da bacakta hızla artan güçsüzlük gelişirse beklemeden aynı gün acil servise başvurulmalıdır.
- Sınırlılıklar
- Rastgele atanan hastaların önemli bir bölümü taraf değiştirdi (ameliyat grubunun %33'ü ameliyat olmadı, ameliyatsız grubun %43'ü ameliyat oldu); bu yüzden atanan gruba göre yapılan analizde ameliyat lehine anlamlı fark yalnızca bedensel ağrı puanında kaldı, fiziksel işlev ve engellilik puanlarında fark yoktu. Ameliyat lehine sonuçlar büyük ölçüde iki kohortun birleştirildiği, fiilen alınan tedaviye göre yapılan analizden geldi. Hastalar hangi tedaviyi aldığını biliyordu. Bel kayması olan hastalar bu çalışmaya alınmadı; onlar aynı programın ayrı bir kolunda incelendi.
- DOI
- 10.1056/NEJMoa0707136
Çalışma neden önemli?
Lomber dar kanal, 65 yaş üstünde bel omurgası ameliyatının en sık nedenidir; buna karşın 2000’li yıllara kadar ameliyatı ameliyatsız tedaviyle karşılaştıran büyük ve rastgele atamalı bir çalışma yoktu. SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial), ABD’de ulusal fonla yürütülen ve bel fıtığı, dar kanal ve bel kaymasını ayrı kollarda inceleyen bir programdır. Bu makale, programın dar kanal kolunun iki yıllık sonuçlarını bildirir ve bugün kılavuzların “ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen, yaşamı kısıtlanan hastada dekompresyon” önerisinin dayandığı temel verilerdendir.
Nasıl yapıldı?
En az 12 haftadır yürürken artan bacak ağrısı, uyuşma ya da güçsüzlük yakınması olan ve görüntülemede dar kanal doğrulanan hastalar alındı; bel kayması olanlar ayrı bir kolda incelendiği için dışlandı. Rastgele atamayı kabul eden 289 hasta ameliyat (dekompresif laminektomi) ya da ameliyatsız tedavi grubuna atandı. Rastgele atamayı kabul etmeyen 365 hasta ise kendi seçtiği tedaviyle aynı ölçütlerle izlendi; böylece toplam 654 hastalık bir veri seti oluştu. Ameliyatsız tedavi fizik tedavi, egzersiz, ağrı kesici ve gerekirse epidural enjeksiyonu içeriyordu. Ağrı, işlev ve engellilik puanları 6. hafta, 3., 6., 12. ve 24. ayda ölçüldü.
Ne bulundu?
Rastgele atanan hastaların önemli bir bölümü kendi grubunda kalmadı: ameliyat grubuna atananların %67’si, ameliyatsız gruba atananların %43’ü iki yıl içinde ameliyat oldu. Bu nedenle atanan gruba göre yapılan analizde ameliyat lehine anlamlı fark yalnızca SF-36 bedensel ağrı puanında görüldü (ortalama fark 7,8 puan; %95 GA 1,5–14,1); fiziksel işlev ve Oswestry engellilik puanlarında anlamlı fark yoktu. İki kohort birleştirilip olası karıştırıcı etkenlere göre düzeltildiğinde, fiilen uygulanan tedaviye göre yapılan analizde ameliyat olan hastalar 3. aydan itibaren ağrı, işlev ve engellilik puanlarının tümünde anlamlı ölçüde daha fazla düzeldi ve bu fark iki yılda da sürdü. Ameliyatsız izlenen hastalarda da puanlar ortalamada bir miktar düzeldi, ancak iyileşme ameliyat olanlardan küçüktü.
Hastalar için pratik çıkarım
- Dar kanal tanısı tek başına ameliyat gerektirmez; bu çalışmada ameliyatsız izlenen hastalarda da puanlar ortalamada bir miktar düzeldi.
- İdrar yapmada zorlanma ya da idrar-dışkı kontrolünü kaybetme, makat ve genital bölgede uyuşma ya da bacakta hızla artan güçsüzlük gelişirse beklemeden aynı gün acil servise başvurun; bkz. Ne zaman acile başvurmalı?
- Düzenli egzersiz, ilaç ve gerekirse enjeksiyona rağmen yürüme mesafeniz belirgin kısaldıysa ve yaşam kaliteniz düştüyse, dekompresyon ameliyatı bu çalışmada daha fazla iyileşmeyle ilişkilendirilmiştir.
- Ameliyat kararı için sorulacak soru “MR’da darlık var mı” değil, “belirtiler günlük yaşamı ne kadar kısıtlıyor” olmalıdır.
- Bu çalışma bel kayması olmayan hastaları kapsar; bel kayması varsa füzyon sorusu ayrıca değerlendirilir (bkz. SPORT bel kayması kolu (Weinstein 2007), Försth 2016 ve Ghogawala 2016).
Sınırlılıklar
Gruplar arası yüksek geçiş oranı, rastgele atamanın en güçlü yanını zayıflattı; ameliyatın yararını gösteren ana sonuçlar fiilen alınan tedaviye göre yapılan analizden gelir ve bu tür analizlerde hastaların tercihleri sonucu etkileyebilir. Hastalar ve hekimler kör değildi. Çalışma ABD merkezlerinde yürütüldü; ameliyatsız tedavinin içeriği merkezden merkeze değişti. Sekiz yıllık izlem sonuçları sonradan yayımlandı, ancak bu sayfa iki yıllık ana makaleyi özetler.
Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?
Lomber dar kanal sayfasındaki tedavi bölümü ve lomber dekompresyon sayfasındaki kanıt özeti bu çalışmaya dayanır. Belirtileri tanımak için Yürürken bacak ağrısı: dar kanal mı? yazısına, iki yolu yan yana görmek için Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfasına bakabilirsiniz. Daha küçük kesiyle yapılan dekompresyon seçenekleri minimal invaziv dekompresyon ve endoskopik lomber dekompresyon sayfalarında anlatılır; yöntem değişse de ameliyat gereğini belirleyen ölçütler bu çalışmadakilerle aynıdır.
