Yetişkin skolyozunda ağrı nasıl yönetilir? Ameliyatsız seçenekler ve ameliyatın yeri

Kısa yanıt

Yetişkin (erişkin) skolyozunda ağrıyı yönetmek, eğriliği “düzeltmekten” çok ağrının nereden geldiğini bulmaya dayanır. İlk basamak egzersiz, hareketin korunması ve gerektiğinde kısa süreli ilaçtır; bunlarla yeterli rahatlama olmayan seçilmiş kişilerde iğne (enjeksiyon) tedavileri sonraki basamakta konuşulabilir. Bu yöntemlerin yetişkin skolyozuna özgü kanıtı sınırlıdır. Ameliyat, bu basamaklara karşın günlük yaşamı ciddi ölçüde kısıtlanan kişilerde, yararları ve riskleri birlikte tartılarak konuşulur.

Hastalığın tanımı, nedenleri ve tanı yöntemleri erişkin dejeneratif skolyoz sayfasında, çocuk ve ergen skolyozu dahil tüm konular Skolyoz merkezinde anlatılır. Bu yazı yalnızca ağrının yönetimine odaklanır.

Ağrı nereden geliyor?

Röntgende ölçülen eğrilik derecesi (eğrilik açısı, Cobb açısı) ile ağrının şiddeti her zaman örtüşmez: orta derecede eğriliği olan biri çok ağrılı, daha büyük eğriliği olan bir başkası ağrısız olabilir. Bu nedenle değerlendirmede eğriliğin kaç derece olduğu kadar ağrının nerede ve ne zaman arttığı da önemlidir.

Gövde dengesi neden önemli? Yandan bakıldığında başın kalçanın üzerinde durması gerekir (omurga dengesi). Bel çukuru kaybolup gövde öne kaydıkça, dik durabilmek için sırt, kalça ve uyluk kasları sürekli çalışır ve yorulur. Çok merkezli bir veri tabanında omurga şekil bozukluğu (deformite) olan 752 yetişkin hastayı inceleyen Glassman ve arkadaşları (Spine 2005), öne doğru dengesizlik arttıkça ağrı ve işlev kaybı belirtilerinin de arttığını, hafif dengesizliğin bile olumsuz etkisi olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada bel bölgesi öne doğru kamburlaşmış hastalarda engellilik daha fazlaydı. Bel çukurunun kaybı için bkz. bel düzleşmesi.

Benzer ağrıyı başka sorunlar da yapabilir: kalça eklemi kireçlenmesi (kalça ağrısı mı, bel mi?), sakroiliak eklem ağrısı ve kemik erimesi (osteoporoz) olan kişide omurga çökme kırığı. Tedaviden önce bunların ayrılması gerekir.

Kaynağı ayırmak neden bu kadar önemli?

Çünkü her kaynağın tedavisi farklıdır. Ağrı ağırlıklı olarak beldeyse ve eklem kaynaklı görünüyorsa egzersiz ve gerektiğinde faset eklem sendromuna yönelik yaklaşım öne çıkar. Ağrı bacaktaysa sorun çoğunlukla dar kanal ya da sinir çıkış deliği darlığıdır ve tedavi sinire yöneliktir. Gövde dengesi belirgin bozuksa sorun daha geniştir ve yalnızca tek bir noktaya yapılan işlem yeterli olmayabilir.

Bu ayrım muayene, ayakta çekilen tüm omurga röntgeni ve bacak belirtisi varsa MR ile yapılır. Bazen hangi sinirin ya da eklemin sorumlu olduğunu anlamak için tanı amaçlı bir iğne kullanılır: iğneden sonra ağrı açıkça azalırsa o bölgenin ağrıya katkısı olduğu düşünülür; ancak tek bir iğnenin sonucu kesin değildir, muayene ve görüntülemeyle birlikte yorumlanır.

Ameliyatsız seçenekler: ne biliniyor, ne bilinmiyor?

Önce dürüst bir not: yetişkin skolyozuna özgü ameliyatsız tedavileri karşılaştıran güçlü randomize çalışma azdır. Lancet’te yayımlanan derleme (Diebo ve ark. 2019) ameliyatsız tedaviyi ilk basamak olarak tanımlar. Günlük uygulamadaki öneriler ise büyük ölçüde genel kronik bel ağrısı ve dar kanal kanıtına, örneğin NICE’ın bel ağrısı ve siyatik kılavuzuna (NG59) dayanır.

Egzersiz: temel yaklaşım, ama süreklilik ister

Gövde ve kalça kaslarını güçlendiren, dayanıklılığı ve dengeyi artıran bir program ağrı yönetiminin merkezidir. Yürüyüş, sabit bisiklet ve yüzme çoğu kişide iyi tolere edilir. Genel kronik bel ağrısında egzersizin etkisini özetleyen Cochrane derlemesi Hayden 2021 sayfasında anlatılır. Yürüdükçe bacak ağrısı artanlarda beli hafif öne eğen hareketler daha rahat yapılır; ayrıntı dar kanal egzersizleri yazısındadır. Skolyoza özgü egzersizlerin (Schroth gibi) yetişkinde eğriliği azalttığı güvenilir çalışmalarla gösterilmemiştir; bu egzersizler duruş ve gövde kuvveti için kullanılabilir (bkz. skolyoz egzersizleri). Programı bir fizyoterapistle başlatmak, hareketleri doğru öğrenmeyi kolaylaştırır (fizik tedavi ve egzersiz).

Egzersizi durdurup hekiminize danışmanız gereken durumlar:

• Ağrı bacağa yayılmaya başlarsa ya da bacak ağrınız artarsa.
• Yeni uyuşma, karıncalanma ya da bacakta, ayakta güçsüzlük fark ederseniz.
• Egzersizden sonra artan ağrı ertesi gün de azalmadan sürüyorsa.
• Egzersiz sırasında baş dönmesi ya da dengenizi kaybetme hissi olursa (denge egzersizlerini tutunabileceğiniz bir yerin yanında yapın).

Egzersiz sırasında göğüs ağrısı ya da göğüste baskı, olağandışı nefes darlığı veya bayılacak gibi olma hissi olursa egzersizi hemen bırakın ve 112’yi arayın.

Hafif bir yorgunluk ve geçici kas ağrısı ise çoğu zaman programın normal bir parçasıdır.

İlaçlar: kısa süreli yardımcı

İlaçlar egzersizi yapılabilir kılmak için kullanılır, tek başına tedavi değildir. NICE, bel ağrısında iltihap giderici ağrı kesicilerin (NSAİİ) yaş ile mide-bağırsak, karaciğer, kalp ve böbrek riskleri göz önüne alınarak en düşük etkili dozda ve mümkün olan en kısa sürede kullanılmasını, kronik bel ağrısında ise opioid verilmemesini önerir. Yetişkin skolyozu çoğunlukla ileri yaşta görüldüğü için bu yan etki riskleri daha önemlidir. Hangi ilacın size uygun olduğuna hekiminiz karar verir; kullandığınız bir ilacı kendiliğinden bırakmayın ya da değiştirmeyin, hekiminize danışın. Ayrıntı ilaç tedavisi sayfasında.

Uzun süren ağrıda ağrı eğitimi ve bilişsel davranışçı yaklaşım hareket korkusunu azaltıp etkinliği kademeli artırmaya yardım eder.

İğne tedavileri: tanıya ve geçici rahatlamaya yardım

• Sinir köküne iğne: Eğriliğin iç tarafında sıkışan tek bir sinir bacak ağrısı yapıyorsa, röntgen eşliğinde sinir çıkış deliğine kortizon verilebilir (transforaminal epidural enjeksiyon). Etkisi genellikle geçicidir; ağrının o sinirden kaynaklanıp kaynaklanmadığını göstermesi de bir yarardır. Genel kanıt için kortizon iğnesi işe yarar mı? yazısına bakın. Dar kanala bağlı, yürüdükçe artan bacak ağrısında ise kortizon iğnesinin yararı daha da sınırlıdır ve NICE bu durumda epidural iğne önermez; bkz. dar kanalda iğnenin yeri.
• Faset bloğu ve radyofrekans: Bele sınırlı, eklem kaynaklı ağrıda önce tanısal medial dal bloğu yapılır. NICE, ameliyatsız tedaviye yanıt alınamayan ve bu blokla açıkça rahatlayan kişilerde radyofrekans tedavisinin düşünülebileceğini belirtir. Genel kronik bel ağrısı olan hastalarda yapılan MINT çalışmalarında ise egzersize eklenen radyofrekans, yalnız egzersize göre klinik olarak anlamlı ek yarar sağlamadı (MINT çalışmaları).

İğneler eğriliği değiştirmez ve egzersizin yerini almaz. Planı olmayan, art arda tekrarlanan iğneler yerine, iğnenin ne amaçla yapıldığını ve sonrasında ne yapılacağını hekiminizle konuşun.

Kemik sağlığı ve genel sağlık

Kemik erimesi hem yeni çökme kırıklarını hem de olası bir ameliyatın güvenliğini etkiler. Bu nedenle kemik yoğunluğu ölçümü (DEXA nasıl okunur?) ve gerekiyorsa osteoporoz tedavisi ağrı yönetiminin parçasıdır. Sigarayı bırakmak ve kilo kontrolü de yararlıdır.

Ameliyat ne zaman konuşulur?

Eğriliğin derecesi tek başına ameliyat nedeni değildir. Ameliyat; ameliyatsız tedaviye karşın ağrı günlük yaşamı kısıtlıyorsa, yürüme mesafesi kısalıyorsa, sinir bulguları ilerliyorsa ya da gövde dengesi giderek bozuluyorsa konuşulur; ameliyat türleri hastalık sayfasında anlatılır.

Bu yazı açısından önemli olan, ağrının kaynağının ameliyatın kapsamını da belirlemesidir: eğrilik dengeli ve yakınma yalnızca sinir sıkışmasından kaynaklanıyorsa sinir rahatlatma yeterli olabilir; ancak eğrilikli bölgede tek başına sinir rahatlatma bazen kaymayı ya da eğriliği artırabileceği için kısa bir sabitleme de seçenekler arasında konuşulabilir. Eğrilik dengesiz ya da ilerleyiciyse, gövde öne kaymışsa vida ve çubuklarla daha uzun bir sabitleme (füzyon; bkz. skolyoz ameliyatı) gerekebilir.

ASLS çalışmasının 5 yıllık sonuçları

Yetişkinde belirtili bel skolyozunu inceleyen çok merkezli ASLS çalışmasına 40–80 yaş arası 286 hasta alındı; 179’u ameliyat, 107’si ameliyatsız tedavi gördü (Smith ve ark., J Neurosurg Spine 2021). Hastaların gerçekte aldıkları tedaviye göre yapılan analizde, 5. yılda ameliyat edilenlerde günlük işlerde zorlanmayı ölçen Oswestry engellilik puanındaki (0–100; düşük puan daha az kısıtlılık demektir) iyileşme ameliyatsız izlenenlere göre ortalama 15,2 puan daha fazlaydı; skolyoza özgü yaşam kalitesi ölçeğinde de fark ameliyat lehineydi. İkinci yılda görülen fark beşinci yılda da sürdü.

Aynı çalışma riskleri de sayılarla gösterdi: ameliyat edilenlerde tedaviyle ilişkili ciddi istenmeyen olay sıklığı ilk 2 yılda 100 kişi-yılında 22,38, 2. ile 5. yıllar arasında 8,17 idi (100 kişi-yılı, örneğin 100 hastanın birer yıl izlenmesi demektir; bir hastada birden fazla olay görülebilir). Bir ciddi istenmeyen olay yaşayan hastalar yine de ameliyatsız gruba göre daha fazla iyileşmişti; iki ya da daha fazla olay yaşayanlarda fark küçülüyordu.

Bu sonuçları okurken iki noktayı akılda tutmak gerekir. Birincisi, karşılaştırma rastgele atanan gruplara göre değil, alınan tedaviye göre yapıldı; ameliyat edilenler ile edilmeyenler başka açılardan da farklı olabilir. İkincisi, bunlar ortalamalardır: bazı hastalar çok, bazıları az iyileşir, bazılarında yeni sorunlar çıkar. Çalışmanın 2 yıllık sonuçlarının özeti hastalık sayfasındaki kanıt bölümünde yer alır.

Riskleri açıkça konuşmak

Yetişkin skolyoz ameliyatı kapsamlı ve uzun süren bir girişimdir. Başlıca riskler enfeksiyon, kanama ve kan nakli gereksinimi, sinir hasarı, kemiklerin kaynamaması (kaynamama), vida ya da çubuk sorunları, sabitlenen bölgenin üstünde ya da altında yıllar içinde komşu seviye yıpranması ve yeniden ameliyat gereksinimidir. Bunlara ek olarak bacak ya da akciğerde pıhtı, akciğer enfeksiyonu, kalp sorunları ve özellikle ileri yaşta ameliyat sonrası geçici bilinç bulanıklığı gibi genel tıbbi sorunlar ve sabitlenen bölgenin hemen üstünde omurganın öne doğru çökmesi (proksimal bileşke kifozu) görülebilir. İleri yaş, kemik erimesi, sigara, eşlik eden kalp, akciğer ya da şeker hastalığı ve sabitlenecek seviye sayısının fazla olması riski artırır. İyileşme haftalar değil aylar sürer. Yalnızca sinir rahatlatma söz konusuysa yaşın tek başına engel olmadığı yaşlıda dar kanal ameliyatı yazısında anlatılır; uzun sabitleme ameliyatlarında ise ileri yaş riski artıran etkenlerdendir.

Ortak karar: hangi soruları sormalı?

NICE’ın ortak karar verme kılavuzu (NG197), hastanın seçenekleri, her birinin olası yarar ve zararlarını ve mevcut tedaviyi sürdürme ya da bir şey değiştirmeme seçeneğini anlamasını iyi bakımın parçası sayar. Yetişkin skolyozunda uygun seçenek kişinin önceliklerine göre değişir. Görüşmeye şu sorularla gidebilirsiniz:

• Ağrımın asıl kaynağı ne: eklem mi, sinir mi, gövde dengesi mi?
• Denediğim ameliyatsız tedaviler yeterli süre ve doğru biçimde uygulandı mı?
• Önerilen ameliyat yalnızca sinir rahatlatma mı, yoksa sabitleme mi; kaç seviyeyi kapsıyor?
• Benim yaşım, kemik yoğunluğum ve diğer hastalıklarımla başlıca riskler neler?
• Ameliyatsız sürdürürsem önümüzdeki yıllarda ne beklemeliyim?
• İyileşme ne kadar sürer, evde kimin desteğine ihtiyacım olur?

Hazır bir soru listesi ameliyat öncesi sorular aracında, iki seçeneğin genel karşılaştırması ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfasındadır. Kararsız kalırsanız ikinci görüş almak doğal bir haktır; kaygıyla baş etmek için ameliyat korkusu yazısı yol gösterebilir.

Ne zaman hekime başvurmalı?

Şu durumlarda beklemeden acil servise başvurun:

• Bacaklarda hızla artan güçsüzlük ya da ayağın yerden kalkmaması.
• İdrar ya da dışkı kontrolünde bozulma, kasık ve iç uyluk bölgesinde uyuşma (kauda ekina sendromu şüphesi).
• Ateş ya da titremeyle birlikte bel ağrısı (omurga enfeksiyonu olasılığı).
• Düşme ya da kaza sonrası aniden artan omurga ağrısı; osteoporozu olan ya da uzun süre kortizon kullanan kişide düşme olmasa bile ani başlayan şiddetli bel veya sırt ağrısı (omurga kırığı olasılığı).

Kanser öyküsü olan kişide yeni başlayan bel ağrısı, açıklanamayan kilo kaybı ya da geceleri uyandıran ve dinlenmekle geçmeyen ağrı varsa bir hafta içinde hekime başvurun; bunlara güçsüzlük, uyuşma ya da idrar-dışkı sorunu eşlik ediyorsa aynı gün acile başvurun. Bu durumlar dışında yürüme mesafenizin kısalması, tek bacakta yeni başlayan uyuşma ya da gövdenizin gözle görülür biçimde öne veya yana kayması acil değildir ama kısa sürede hekim değerlendirmesi gerektirir. Tam liste ne zaman acile başvurmalı? sayfasındadır.

Sık sorulan sorular

Yetişkin skolyozunda ağrı tamamen geçer mi?

Çoğu zaman tamamen kaybolmaz: eğrilik kalıcıdır ve ağrı dönem dönem artıp azalabilir. Egzersiz, kilo kontrolü ve gerektiğinde kısa süreli tedaviler ağrının günlük yaşamı daha az kısıtlamasına yardım edebilir; ne kadar yarar görüleceği kişiden kişiye değişir. Belirtili bel skolyozu olan hastaları izleyen ASLS çalışmasında ameliyatsız sürdürenlerdeki ortalama iyileşme, ameliyat edilenlere göre daha azdı. Amaç ağrıyı sıfırlamak değil, günlük yaşamı ve yürüme kapasitesini korumaktır.

Skolyoz ağrısı için hangi egzersizler uygundur?

Gövde ve kalça kaslarını güçlendiren, dengeyi geliştiren hareketler ile yürüyüş, sabit bisiklet ve yüzme çoğu kişiye uygundur. Ağrı bacağa yayılır ya da yeni uyuşma, güçsüzlük olursa egzersizi durdurup hekiminize danışın; göğüs ağrısı ya da göğüste baskı olursa hemen bırakıp 112’yi arayın.

Bel iğnesi skolyozu düzeltir mi?

Hayır. İğneler eğriliği değiştirmez. Tek bir sinirin sıkışmasına bağlı bacak ağrısında kısa süreli rahatlama sağlayabilir; eklem kaynaklı bel ağrısında ise daha çok ağrının kaynağını göstermek için, tanı amacıyla yapılır. Egzersizin yerine değil, yanında kullanılır.

Eğriliğim büyürse ağrım da artar mı?

Her zaman değil; ağrıyı daha çok sinir sıkışması, eklem yıpranması ve gövde dengesi belirler. Gövdenin giderek kayması ya da yürüme mesafesinin kısalması ise yeniden değerlendirme gerektirir.

Ameliyat olmak istemiyorum; bu bir sorun mu?

Acil belirti ya da giderek artan güçsüzlük gibi ilerleyen sinir bulguları yoksa ameliyatsız sürdürmek geçerli bir seçenektir. Hekiminizle hangi bulguların yeniden değerlendirme gerektireceğini konuşun ve egzersiz programınızı sürdürün. Kararınızı ileride yeniden gözden geçirebilirsiniz; ancak yaş, kemik yoğunluğu ve genel sağlık değiştikçe seçenekler ve riskler de değişebilir. İlerleyen güçsüzlükte beklemek, iyileşme olasılığını azaltabilir.