Boyun dar kanalı (servikal spinal stenoz): omurilik ne zaman tehlikede? (Servikal spinal stenoz)

Nedir?

Boyun omurlarının içinden geçen kanal, omuriliği barındırır. Bu kanalın çapı kişiden kişiye değişir; bazı kişilerde doğuştan dardır. Yaşla birlikte disklerin incelmesi, kemik çıkıntılar, faset eklemlerinin büyümesi ve kanalın arkasındaki bağın (ligamentum flavum) kalınlaşması bu alanı daha da daraltır. Kanal doğuştan dar olabilir ya da yaşla gelişen kireçlenmeyle daralabilir; sıklıkla ikisi birlikte rol oynar. Omurilik çevresindeki boşluğun bu şekilde azalmasına servikal spinal stenoz, yani boyun dar kanalı denir.

Bel dar kanalından önemli bir farkı vardır: belde kanalın içinde omurilik değil sinir kökleri bulunur, boyunda ise omuriliğin kendisi vardır. Bu nedenle boyun darlığı ilerlediğinde yalnızca kola yayılan ağrı değil, el ve bacak işlevlerini birden etkileyen omurilik basısı (servikal miyelopati) gelişebilir. Bel bölgesindeki darlık için bel dar kanalı sayfasına bakın.

Darlık her zaman hastalık mıdır?

Hayır. MR raporunda “kanal darlığı” yazması, kişinin hasta olduğu anlamına gelmez. Boden ve arkadaşlarının klasik çalışmasında hiç yakınması olmayan kişilerin boyun MR’larında yaşla artan oranda disk dejenerasyonu ve daralma bulguları saptanmıştır. Darlık, omurilikte basıya ve işlev kaybına yol açtığında hastalık hâline gelir.

Kanalın darlığı röntgende omur gövdesi ile kanalın oranını karşılaştıran Torg–Pavlov oranıyla, günümüzde ise daha çok MR’daki omurilik çevresindeki sıvı boşluğunun kaybolması ve omurilikteki sinyal değişikliğiyle değerlendirilir. Pavlov ve arkadaşlarının tanımladığı oran, doğuştan dar kanalı tahmin etmede hâlâ kullanılan basit bir ölçüttür.

Kimlerde görülür?

• Doğuştan dar kanalı olan kişiler: belirtiler daha erken yaşta, bazen 40’lı yaşlarda başlar.
• Yaşla gelişen boyun kireçlenmesi: NEJM derlemesine göre 60 yaş üzerinde kireçlenme bulguları neredeyse herkeste vardır; darlık bunların bir bölümünde omuriliği sıkıştırır.
• Arka uzunlamasına bağın kemikleşmesi (OPLL): omur gövdelerinin arka yüzünde, kanalın ön duvarı boyunca uzanan bağın kemikleşmesidir; Doğu Asya kökenli kişilerde daha sık görülür ve kanalı önden sertçe daraltır.
• Omurların birbirine göre kayması, geçirilmiş boyun travması ve bazı doğumsal iskelet hastalıkları.
• Nouri ve arkadaşlarının derlemesine göre genetik yatkınlık ve mesleki boyun zorlanması da katkıda bulunabilir.

Belirtileri

Darlık omuriliğe baskı yapmaya başladığında belirtiler genellikle sinsi ve yavaş gelişir:

• Ellerde beceriksizlik: düğme ilikleme, yazı yazma, para sayma, ince işlerde zorlanma; elden eşya düşürme.
• Ellerde uyuşma: çoğu zaman her iki elde, belirli bir sinir alanına uymayan yaygın karıncalanma.
• Yürüme bozukluğu: dengesizlik, bacaklarda sertlik, ayakları birbirinden açarak (geniş tabanlı) ve kısa adımlarla yürüme, karanlıkta kötüleşen denge.
• Boyun ağrısı ve kola yayılan ağrı eşlik edebilir; ancak omurilik basısı bazen hiç ağrı yapmadan ilerler.
• İleri dönemde idrar sıkışması veya kaçırma, bacaklarda belirgin güçsüzlük.

Belirtiler yalnızca tek kola yayılan ağrı ve uyuşmaysa, sorun omurilik değil sinir kökü basısı (radikülopati) olabilir; bu tablo boyun fıtığı sayfasında anlatılmıştır. El uyuşmasının boyun kaynaklı mı, el bileği kaynaklı mı olduğunu ayırt etmek için El uyuşması: karpal tünel mi, boyun fıtığı mı? yazısına bakın.

Tanı nasıl konur?

Muayene belirleyicidir. Hekim el becerisini, yürüyüşü, reflekslerin canlılığını ve omurilik basısını düşündüren bulguları (Hoffmann işareti, ayak bileğinde klonus, el kaslarında erime) değerlendirir. MR, darlığın yerini, omurilik çevresindeki boşluğun kapanıp kapanmadığını ve omurilik içinde sinyal değişikliği olup olmadığını gösterir. Sinyal değişikliği, omuriliğin baskıdan etkilendiğinin işaretidir. BT, kemikleşmiş bağ (OPLL) ve kemik çıkıntıları daha net gösterir. EMG, belirtilerin el bileği veya dirsekteki sinir sıkışmasıyla karışması durumunda yardımcı olur; bkz. EMG nedir, ne zaman gerekir?

Davies ve arkadaşlarının BMJ derlemesi, omurilik basısında tanının ortalama iki yılı aşkın gecikebildiğine dikkat çeker; el uyuşması sıklıkla karpal tünel sendromu, yürüme bozukluğu ise yaşlılığa bağlanır. Boyun kaynaklı belirtilerin ayrımı için kola yayılan ağrı ve uyuşma sayfasına bakın.

Tedavi seçenekleri

Belirtisiz veya hafif darlıkta izlem

Omurilik basısı bulgusu olmayan darlıkta önleyici ameliyat önerilmez; hasta omurilik basısı belirtileri konusunda bilgilendirilir ve düzenli izlenir. MR’da omurilik sıkışması olup kola yayılan sinir kökü belirtileri (radikülopati) de bulunan kişilerde omurilik basısı gelişme riski daha yüksektir; bu grupta izlem daha yakın yapılır ve cerrahi de bir seçenek olarak konuşulabilir (Fehlings ve ark., 2017). Boyun ağrısı için fizik tedavi ve egzersiz ve ilaç tedavisi kullanılabilir. Boyun manipülasyonu ve ani çekme-bükme hareketleri, dar kanalda omurilik yaralanması riski nedeniyle önerilmez.

Hafif omurilik basısı (hekimin el ve yürüme işlevini puanladığı mJOA ölçeğinde 15–17 puan) olan hastalarda Fehlings ve arkadaşlarının 2017 rehberi iki seçenek sunar: cerrahi ya da hekim denetiminde yapılandırılmış rehabilitasyon denemesi. Ameliyatsız yol seçildiğinde düzenli muayene yapılır; kötüleşme saptanırsa cerrahi önerilir, düzelme olmazsa da cerrahi gündeme gelir.

Cerrahi

Orta ve ağır omurilik basısında (mJOA ≤14) aynı rehber cerrahi dekompresyonu önerir. Amaç, omuriliğe yer açmak ve ilerlemeyi durdurmaktır; kaybedilen işlevin bir kısmı geri gelebilir, ancak bu her hastada olmaz. Yaklaşım darlığın yerine, seviye sayısına ve boyun eğriliğine göre seçilir:

• Önden yaklaşım: Bir–iki seviyede disk ve kemik çıkıntı kaynaklı baskıda servikal diskektomi ve füzyon.
• Arkadan yaklaşım: Çok seviyeli darlık ve doğuştan dar kanalda kanalı genişleten servikal laminoplasti ya da laminektomi; gerekirse sabitleme eklenir. Omuriliğin arkaya doğru rahatlamasına dayandığı için boyun eğriliği (lordoz) korunmuşsa tercih edilir; boyunda öne doğru eğrilik (kifoz) varsa önden ya da önden-arkadan birleşik yaklaşım daha uygun olabilir.

Ayrıntılı seyir, ölçekler ve cerrahi sonuçları için omurilik basısı (servikal miyelopati) sayfasına bakın.

Ne zaman acil?

• Günler içinde kötüleşen el beceriksizliği, yürüme bozukluğu veya bacaklarda güçsüzlük.
• İdrar başlatmada zorluk, sıkışma ya da kaçırma.
• Düşme veya trafik kazası gibi bir boyun travması sonrası kol ve bacaklarda uyuşma, güçsüzlük: boynunuzu hareket ettirmeden hemen 112’yi arayın; dar kanallı kişilerde küçük travmalar bile omurilik zedelenmesine yol açabilir.

Bkz. Ne zaman acile başvurmalı?

İyileşme ve günlük yaşam

Belirtisiz darlıkla yaşayan kişiler normal yaşamlarını sürdürür; hekimler genellikle boynu arkaya aşırı bükmekten ve kafaya darbe riski taşıyan temas sporlarından kaçınmayı önerir. Düzenli yürüyüş, yüzme ve boyun-sırt kaslarını güçlendiren egzersizler uygundur; boyun güçlendirme egzersizlerini fizyoterapist eşliğinde başlatın. Egzersiz sırasında ya da sonrasında boyun eğilince sırttan kollara–bacaklara elektrik çarpması gibi yayılan his, ellerde yeni uyuşma veya beceriksizlik ya da dengesizlik olursa egzersizi bırakın ve bir hafta içinde hekiminize başvurun; bacaklarda güçsüzlük gelişirse ya da bu belirtiler saatler–günler içinde artarsa aynı gün acil servise başvurun. Bkz. Boyun egzersizleri: hangileri güvenli?

Ameliyat sonrası iyileşme yaklaşımın türüne göre değişir. Önden yaklaşımda yutma güçlüğü ve ses kısıklığı birkaç hafta sürebilir; arkadan yaklaşımda boyun kaslarında ağrı ve tutukluk daha belirgindir. Uyuşma ve el becerisindeki düzelme aylar alabilir ve omuriliğin ne kadar süre baskı altında kaldığına bağlıdır. Yürüme dengesinde iyileşme, fizik tedavi programıyla desteklenir.

Sık sorulan sorular

Boyun dar kanalı ile omurilik basısı aynı şey mi?

Değil. Dar kanal, kanalın yapısal olarak dar olmasıdır ve tek başına belirti vermeyebilir. Omurilik basısı (miyelopati), bu darlığın omuriliği sıkıştırıp işlev kaybına yol açmasıdır. Her dar kanal basıya dönüşmez.

MR raporumda “servikal kanal darlığı” yazıyor; ameliyat gerekir mi?

Belirtiniz ve muayene bulgunuz yoksa çoğu zaman gerekmez. Karar, MR görüntüsünden çok muayene bulgularına ve belirtilerin seyrine göre verilir; belirtisiz darlıkta izlem yeterlidir.

Boyun dar kanalı felç yapar mı?

Omurilik basısı tedavi edilmeden ilerlerse yürüme ve el işlevinde kalıcı kayıp gelişebilir; ani felç nadirdir ve genellikle dar kanallı kişinin boyun travması geçirmesiyle olur. Erken tanı bu nedenle önemlidir.

Boynumu çıtlatmak veya manipülasyon yaptırmak zararlı mı?

Dar kanalı olan kişilerde boyun manipülasyonu önerilmez; ani bükme ve çekme hareketleri omuriliği zedeleyebilir. Ağrı için egzersiz ve ilaç tedavisi tercih edilir.

Hangi sporları yapabilirim?

Yürüyüş, sabit bisiklet ve boynu arkaya bükmeyen stillerde yüzme genellikle uygundur. Kafaya darbe riski taşıyan temas sporları ve boynu arkaya aşırı büken hareketler hekiminizle değerlendirilmelidir.

Ameliyat sonrası el uyuşması geçer mi?

Omurilik basısı giderildikten sonra ilerleme durur; uyuşma ve beceriksizlik aylar içinde kısmen düzelebilir. Uzun süredir var olan ve omurilikte sinyal değişikliğine yol açmış bulguların tamamen geri dönmesi her hastada beklenmez.

Benzer belirtiler veren durumlar

• Omurilik basısı (servikal miyelopati): belirtileri ve tedavisi
• Servikal spondiloz (boyun kireçlenmesi): belirtileri, tanısı ve tedavisi
• Boyun fıtığı: belirtileri, kola yayılan ağrı ve tedavisi
• Omurga dar kanalı (bel): yürürken bacak ağrısı ve tedavisi

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Kanal darlığım doğuştan mı, kireçlenmeye mi bağlı; hangi seviyelerde?
• MR’da omurilikte sinyal değişikliği var mı; bu ne anlama geliyor?
• Muayenemde omurilik basısı bulgusu saptandı mı?
• Belirtim yokken izlem yeterli mi; hangi işaretlerde yeniden başvurmalıyım?
• Cerrahi önerilirse önden mi arkadan mı yaklaşılacak; neden?
• Boynumu zorlayan hangi hareket ve sporlardan kaçınmalıyım?

Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler

• Boynu uzun süre arkaya bükme (tavan boyama, yüksek rafa uzanma) ve ani baş hareketlerinden kaçının.
• Yürüyüş, sabit bisiklet ve boynu arkaya bükmeyen stillerde yüzme genellikle uygundur (başı sudan çıkararak kurbağalama boynu arkaya büker); temas sporları ve baş üstü yüklenmeler hekiminize danışılmalıdır.
• Egzersiz sırasında ya da sonrasında kollara–bacaklara yayılan elektrik çarpması hissi, ellerde yeni uyuşma veya beceriksizlik ya da dengesizlik olursa egzersizi bırakın ve bir hafta içinde hekiminize başvurun; bacaklarda güçsüzlük gelişirse ya da bu belirtiler saatler–günler içinde artarsa aynı gün acil servise başvurun.
• Ellerde beceri ve yürüme dengesindeki değişiklikleri not alın; düğme ilikleme ve yazı yazma gibi işlerdeki zorlanma erken işarettir.
• Ağrı için ilaçları hekiminizin önerdiği süre ve dozda kullanın; boyun manipülasyonu (çıtlatma) bu tanıda önerilmez.