Füzyon sonrası komşu segment hastalığı: platinin üstündeki disk neden bozulur?

Kısa yanıt

Füzyon bir omurga segmentini kalıcı olarak hareketsiz kılar. Omurganın toplam hareketi değişmediği için eğilme ve dönme kuvvetleri, kaynatılan bölgenin hemen üstündeki ve altındaki disk ile eklemlere biner. Yıllar içinde bu komşu segmentlerde yıpranma gelişebilir. Burada iki kavramı ayırmak gerekir: komşu segment dejenerasyonu, röntgen ya da MR’da görülen yıpranmadır ve füzyon hastalarının önemli bir bölümünde, çoğu zaman belirti vermeden bulunur. Komşu segment hastalığı ise bu yıpranmanın yeni bel-boyun ağrısı, bacağa ya da kola yayılan ağrı, dar kanal belirtisi gibi şikâyetlere yol açmasıdır; çok daha seyrektir. Uzun süreli izlem çalışmalarında boyunda yeni belirti veren hastalık yılda yaklaşık %3 görülmüş ve 10 yılda hastaların yaklaşık dörtte birine ulaşmıştır (374 hasta); belde ise ameliyat gerektirecek düzeyde komşu segment hastalığı yılda yaklaşık %4, 10 yılda yaklaşık üçte bir olarak hesaplanmıştır (215 hasta). Bu oranlar tek merkezli serilerden gelir; derlemelerde bildirilen oranlar daha düşüktür. Bu yazıda nedenini, gerçek sıklığını, riski azaltmanın yollarını ve hareket koruyucu alternatifleri açıklıyoruz.

Füzyon komşu diski neden yorar?

Omurga, her biri küçük bir miktar hareket eden 20’den fazla segmentten oluşur. Bir segment kaynatıldığında o seviyenin hareketi sıfırlanır; ama öne eğilmek, dönmek ve ayakkabı bağlamak için gereken toplam hareket aynıdır. Bu açık, kaynatılan bölgeye en yakın segmentlerce kapatılır. Biyomekanik çalışmalar, füzyonun hemen üstündeki segmentte hareketin ve disk içi basıncın arttığını göstermiştir. Yıllar boyunca tekrarlanan bu ek yük, disk yüksekliğinin azalması, faset eklemlerinde kireçlenme, kanal daralması ve bazen kayma biçiminde ortaya çıkar.

Füzyonun tek sorumlu olmadığı da bilinmelidir. Füzyon yapılan hastaların diskleri zaten yıpranma eğilimi taşır; yaş, genetik yapı, sigara ve kilo, komşu segmentte de aynı süreci işletir. Bu yüzden komşu segmentteki yıpranmanın ne kadarının füzyona, ne kadarının doğal gidişe bağlı olduğu bugün de tartışılır. Omurgada yıpranma sürecini dejeneratif disk hastalığı sayfasında anlattık.

Dejenerasyon ile hastalık arasındaki fark nedir?

Bu ayrım, kontrol filminde “üst seviyede dejenerasyon” ifadesini okuyan hastanın gereksiz kaygı duymaması için önemlidir. Görüntüdeki yıpranma, belirti yoksa izlenir; ağrısız kişilerde bile disk bulgularının çok sık olduğunu her bel ağrısında MR gerekir mi? yazısında anlattık.

Ne sıklıkta görülür?

Boyun. Hilibrand ve arkadaşlarının 1999 çalışması bu alanın temel verisidir. Önden boyun füzyonu (ACDF) yapılmış 374 hasta (409 ameliyat) en uzun 21 yıl izlenmiş; ameliyat sonrası ilk 10 yılda komşu seviyede yeni kol ağrısı ya da omurilik basısı belirtisi yılda %2,9 oranında ortaya çıkmıştır. Kaplan-Meier sağkalım analiziyle 10 yılda hastaların %25,6’sında komşu segment hastalığı gelişmesi beklenmiştir. Çalışmanın ilginç bulgusu, çok seviyeli füzyonlarda riskin tek seviyeli füzyona göre daha düşük bulunmasıdır; yazarlar bunu, zaten yıpranmış seviyelerin ilk ameliyata dahil edilmesine bağlamıştır.

Bel. Ghiselli ve arkadaşlarının 2004 çalışmasında arka yaklaşımla lomber füzyon yapılan 215 hasta ortalama 6,7 yıl izlenmiştir. Komşu seviyede dekompresyon ya da füzyon gerektiren belirtili hastalık yılda %3,9 oranında gelişmiş; Kaplan-Meier hesabıyla 5 yılda %16,5, 10 yılda %36,1 bulunmuştur. Park ve arkadaşlarının 2004 derlemesi, lomber füzyon sonrası görüntülemede dejenerasyonun çalışmaya göre %5 ile %100 arasında, belirti veren hastalığın ise %5 ile %18,5 arasında bildirildiğini özetler.

Birleştirilmiş veri. Xia ve arkadaşlarının 2013 meta-analizi, boyun ve bel ameliyatlarını (füzyon ile hareket koruyucu yöntemler) kapsayan 94 çalışmayı bir araya getirmiştir: görüntülemede komşu segment dejenerasyonu hastaların yaklaşık dörtte birinde, belirti veren hastalık ise yaklaşık %8–9’unda saptanmıştır. Belirti verenlerin bir bölümü ameliyat olmuştur.

Bu sayılar bir çerçeve çizer: belirti veren komşu segment hastalığı yılda yaklaşık her 25–35 füzyon hastasından birinde gelişir ve on yıl içinde azımsanmayacak bir gruba ulaşır. ABD’nin Washington eyaletinde hastane kayıtlarına dayanan bir çalışma (Martin ve ark., 2007) da dejeneratif nedenle bel ameliyatı olan hastaların 11 yılda yaklaşık beşte birinde (%19) yeniden bel ameliyatı yapıldığını ve füzyon ameliyatlarının yaygınlaşmasının bu oranı azaltmadığını göstermiştir.

Riski artıran etkenler nelerdir?

• Füzyon seviyesi sayısı ve yeri: Belde uzun füzyonların komşu segmente daha fazla yük bindirdiği düşünülür; boyunda ise Hilibrand çalışmasında çok seviyeli füzyonlarda risk daha düşük bulunmuştur. Belde L4–L5 ve L5–S1 seviyeleri en çok hareket eden ve en çok yüklenen bölgedir; L4–L5 füzyonunun üstündeki L3–L4, en sık etkilenen komşu segmenttir.
• Komşu diskte ameliyat öncesi yıpranma: Füzyon sırasında zaten dejenere olan komşu disk, belirti verme olasılığı en yüksek olanıdır.
• Omurga dengesinin bozulması: Bel eğriliğinin (lordoz) ameliyatta yeterince sağlanamaması, üst segmentleri sürekli öne eğik konumda çalışmaya zorlar.
• Komşu faset ekleminin hasarlanması: Vidaların üst seviyenin eklemine zarar vermesi, o segmentin erken yıpranmasıyla ilişkilendirilir.
• Hasta etkenleri: İleri yaş, sigara, fazla kilo, osteoporoz, ağır fiziksel iş ve zayıf gövde kasları. Sigara ve kilonun diske etkisini sigara, kilo ve bel fıtığı yazısında anlattık.

Komşu segment hastalığı nasıl belirti verir?

Füzyondan yıllar sonra, çoğu zaman 3–10 yıl içinde, iyi giden bir seyrin ardından yeni şikâyetler başlar:

• Füzyon seviyesinin üstünde ya da altında yeni bel ya da boyun ağrısı.
• Bacağa ya da kola yayılan yeni ağrı, uyuşma; eskisinden farklı bir dağılımda.
• Belde yürüdükçe artan bacak ağrısı (komşu seviyede dar kanal).
• Boyunda ellerde beceriksizlik ve yürüme dengesizliği (omurilik basısı belirtileri): bir hafta içinde hekime görünün; günler içinde hızla kötüleşiyorsa aynı gün acil servise başvurun.
• İdrar ya da dışkı kontrolünde bozulma, eyer bölgesinde uyuşma ya da bacakta hızla artan güçsüzlük: acil durumdur, beklemeden acile başvurun (ne zaman acile başvurmalı).

Değerlendirmede ayakta röntgen, dinamik filmler ve MR kullanılır; kaynamanın sağlam olduğunun doğrulanması, ağrının komşu segmentten kaynaklandığını ayırmak için gereklidir. Kaynama sorunlarını füzyon sonrası kaynama süreci yazısında ele aldık.

Tedavi nasıl yapılır?

Komşu segment hastalığında tedavi, daha önce ameliyat olmamış bir hastadaki gibi basamaklı ilerler: ilk basamak egzersiz, ağrı yönetimi ve gerekirse enjeksiyondur. Belirtiler yaşamı kısıtlıyor ya da sinir bulgusu ilerliyorsa cerrahi seçenek konuşulur: komşu seviyede yalnız dekompresyon ya da füzyonun o seviyeye uzatılması. Füzyon uzatılırsa yük bir üst segmente taşınır; bu nedenle karar, kazanç ve risk birlikte tartılarak verilir. Yeniden ameliyatların genel çerçevesini revizyon omurga cerrahisi sayfasında anlattık.

Riski azaltmak için ne yapılabilir?

Ameliyat kararında:

• Füzyonu yalnızca gerçek endikasyonda yapmak: hareketli kayma, kırık, deformite. İnstabilitesi olmayan dar kanalda füzyon eklemek komşu segment riskini artırırken ek yarar sağlamaz; bunu bel kayması kaç derece olursa ameliyat gerektirir? yazısında anlattık.
• Seviye sayısını gereken en azda tutmak; ancak belirgin yıpranmış komşu segmentin dışarıda bırakılmaması da ayrı bir tartışmadır.
• Bel eğriliğini ve omurga dengesini koruyan bir planlama; vidaların üst eklemi korumasına özen.

Ameliyattan sonra:

• Gövde ve karın kaslarını güçlendiren program; komşu segment hastalığını önlediği gösterilmemiştir, ancak genel omurga sağlığı için önerilir. Füzyon sonrası rehabilitasyonu ameliyat sonrası fizik tedavi yazısında anlattık.
• Sigarayı bırakmak ve kilo yönetimi.
• Ağır kaldırma gerektiren işlerde doğru teknik; öne eğilip dönerek kaldırmadan kaçınmak.
• Yürüyüş, yüzme ve bisiklet gibi omurgayı düzenli ama aşırı yüklemeden çalıştıran etkinlikler.

Hareket koruyucu alternatifler var mı?

Komşu segment sorununu azaltma umuduyla füzyon yerine segmentin hareketini koruyan yöntemler geliştirilmiştir:

Disk protezi. Yıpranmış disk çıkarılır, yerine hareketli bir yapay disk konur. Belde lomber disk protezi yalnızca tek seviyeli, faset eklemleri sağlam ve kayması olmayan seçilmiş hastalarda tartışılır; İngiltere’nin NICE kılavuzu (NG59) bel ağrısında disk protezini önermemektedir ve kanıt tartışmalıdır. Randomize çalışmaların 5 yıllık sonuçlarını birleştiren meta-analiz (Zigler ve ark., 2018), disk protezinin füzyonla en az eşdeğer klinik sonuç ve daha düşük yeniden ameliyat oranıyla ilişkili olduğunu bildirmiştir; komşu segment hastalığını uzun dönemde gerçekten azalttığına dair kanıt ise umut verici ama henüz kesin değildir. Boyunda servikal disk protezi benzer mantıkla, seçilmiş hastalarda ACDF’ye alternatiftir.

Dinamik stabilizasyon. Vidalar sert çubuk yerine esnek bağlantılarla birleştirilir; amaç hareketi kısıtlayıp tamamen kaldırmamaktır. Dinamik stabilizasyon ile füzyonu karşılaştıran meta-analizde (Lee ve ark., 2016) klinik sonuçlar benzer, görüntülemede komşu segment dejenerasyonu dinamik sistemde daha az bulunmuş; ancak vida gevşemesi daha sık görülmüştür. Kanıt sınırlıdır, uzun dönem verisi azdır ve yöntem rutin bir seçenek değildir.

Füzyonsuz dekompresyon. Hareketli kayma yoksa yalnızca sinirleri rahatlatan dekompresyon, segmentin hareketini korur ve füzyona bağlı ek komşu segment yükü oluşturmaz; ancak zamanla aynı ya da komşu seviyede yeniden daralma veya kayma gelişebilir. İsveç çalışması (Försth 2016), kayması olan ve olmayan dar kanal hastalarında bu yaklaşımın iki yılda füzyon eklemek kadar iyi sonuç verdiğini göstermiştir.

Bu seçeneklerin hiçbiri herkese uygun değildir; hasta seçimi sonucu belirler. Hekiminize “benim durumumda hareket koruyucu bir seçenek var mı; neden var ya da yok?” diye sormak yerinde bir sorudur.

Sık sorulan sorular

Platinin üstündeki disk neden fıtıklaşır?

Kaynatılan segment hareket etmediği için eğilme ve dönme yükü komşu diske biner; yıllar içinde bu disk daha hızlı yıpranabilir. Yaş, sigara, kilo ve genetik yapı da aynı diski etkiler; sorun yalnızca füzyona bağlı değildir.

Komşu segment hastalığı ne kadar sürede gelişir?

Çoğunlukla füzyondan yıllar sonra. Uzun izlem serilerinde boyunda yeni belirti veren hastalık yılda yaklaşık %3, 10 yılda yaklaşık dörtte bir; belde ameliyat gerektiren hastalık yılda yaklaşık %4, 10 yılda yaklaşık üçte bir olarak hesaplanmıştır. Bu oranlar tek merkezli serilerden gelir; derlemelerde daha düşük oranlar bildirilir.

Füzyon sonrası kontrol MR’ında “üst seviyede dejenerasyon” yazıyor, ameliyat gerekir mi?

Çoğunlukla hayır. Görüntülemedeki yıpranma, belirti yoksa izlenir. Ameliyat, ancak yeni ve kısıtlayıcı belirtiler ameliyatsız tedaviye yanıt vermezse ya da sinir bulgusu ilerlerse düşünülür.

Komşu segment hastalığı olursa yeniden platin takılır mı?

Her zaman değil. Komşu seviyede yalnız dekompresyon yeterli olabilir; hareketlilik ya da kayma varsa füzyon o seviyeye uzatılır. Karar, yükün bir üst segmente taşınacağı bilinerek verilir.

Disk protezi komşu segment hastalığını önler mi?

Hareketi koruduğu için kuramsal olarak azaltması beklenir ve 5 yıllık randomize veriler daha düşük yeniden ameliyat oranı göstermiştir. Ancak uzun dönemde komşu segment hastalığını belirgin azalttığı henüz kesin kanıtlanmamıştır ve NICE kılavuzu bel ağrısında disk protezini önermez; uygun hasta seçimi gerekir.

Komşu segment hastalığını önlemek için egzersiz yeterli mi?

Egzersizin komşu segment hastalığını önlediği çalışmalarla gösterilmemiştir. Ancak gövde kaslarını güçlendirmek, sigarayı bırakmak ve kilo yönetimi genel omurga sağlığı için önerilir. Egzersiz sırasında ağrı belirgin artarsa ya da bacağa yayılan ağrı, uyuşma başlarsa hareketi bırakıp hekiminize danışın.