Doğum sonrası bel ağrısı neden olur, epidural kalıcı bel ağrısı yapar mı?

Kısa yanıt

Kanıt, doğumda yapılan epiduralin kalıcı bel ağrısına yol açtığını göstermiyor. İngiltere’nin ulusal klinik kılavuz kurumu NICE, doğum kılavuzunda (NG235) belden yapılan ağrı kesme yönteminin (bölgesel analjezi; epidural bunun en sık kullanılan biçimidir) uzun süreli bel ağrısıyla ilişkili olmadığını belirtir ve bunun epidural düşünen kadınlara anlatılmasını önerir. Doğumdan sonraki bel ağrısı gerçektir ve sık görülür; ancak nedeni çoğunlukla iğne değil, gebelikte başlayan ağrının sürmesi, vücudun gebelik sonrası toparlanma süreci ve bebek bakımının bele getirdiği yüktür. İğnenin girdiği yerde birkaç gün süren sızı olağandır. Buna karşılık epidural ya da spinal anesteziden sonra ateşle birlikte bel ağrısı, giderek artan bel ağrısı, bacaklarda yeni güçsüzlük ya da yeni başlayan idrar yapamama veya idrar/dışkı kontrolünün kaybı, nadir görülen ama acil bir komplikasyonun işareti olabilir; bu durumda beklemeden acile başvurun.

Gebelikteki bel ağrısının nedenleri ve gebelikte yapılabilecekler hamilelikte bel ağrısı yazısında anlatıldığı için burada doğumdan sonraki döneme ve epidural sorusuna odaklanıyoruz.

İnanış: “Epidural belimi ömür boyu ağrıtır”

Bu düşünce yaygındır ve anlaşılırdır. Pek çok kadın doğumdan sonraki haftalarda bel ağrısı yaşar; doğumda belden yapılan iğne de akılda kalan somut bir olaydır. İki olay art arda gelince aralarında neden-sonuç ilişkisi kurmak kolaylaşır. İğnenin girdiği yerde birkaç gün süren sızı bu bağlantıyı güçlendirir. “Epidural belde kalıcı hasar bırakır”, “yıllar sonra bile ağrıtır” gibi cümleler bu yüzden kuşaktan kuşağa aktarılır.

Epidural, doğum ağrısını azaltmak için belden ince bir boru (kateter) yerleştirilerek omuriliği ve sinirleri saran zarın (sinir kılıfı) dışındaki boşluğa (epidural aralık) ilaç verilmesidir. İğne omurlar arasındaki bağlardan, en son da sarı bağdan geçerek bu boşluğa ulaşır; bu zarın dışında kalır ve diske girmez. Sezaryende sık kullanılan spinal anestezide ise daha ince bir iğneyle ilaç bu zarın içine verilir. Bel fıtığında uygulanan kortizonlu epidural steroid enjeksiyonu aynı boşluğu kullanır, ama amacı ve ilaçları farklı olan ayrı bir işlemdir.

Kanıt ne diyor?

Bir yöntemin bir soruna yol açıp açmadığını anlamanın güvenilir yolu, kişileri kura ile gruplara ayırıp (randomize çalışma) aynı süre izlemektir. Epidural sorusunda bu önemlidir; çünkü epidural isteyen kadınlarla istemeyenler başlangıçta farklı olabilir: daha uzun ya da zor bir doğum, önceden var olan bel ağrısı, ilk doğum olması gibi. Doğumdan sonra geriye dönük sorgulamaya (retrospektif) dayanan bazı eski çalışmalar epidural ile bel ağrısı arasında bir ilişki düşündürmüştü. Bu tür çalışmalarda hem başlangıçtaki farklar hem de kişinin hatırladıklarının yanılabilmesi sonucu etkiler.

Kadınları doğumda kura ile epidural ya da başka bir ağrı kesme yöntemine ayıran ve doğumdan aylar sonra yeniden değerlendiren çalışmalarda, uzun süreli bel ağrısı bakımından iki grup arasında fark bulunmamıştır. NICE doğum kılavuzu bu kanıt doğrultusunda, epidural düşünen kadınlara bölgesel analjezinin uzun süreli bel ağrısıyla ilişkili olmadığının söylenmesini önerir. Kılavuz bilgilendirmenin yarar ve riskleri birlikte kapsamasını da ister: epidural, morfin benzeri ağrı kesicilere (opioidler) göre daha etkili ağrı kontrolü sağlar; buna karşılık doğumun ikinci evresini uzatabilir ve alet yardımıyla doğum olasılığını artırabilir. Yani kılavuz epiduralin hiçbir yan etkisi olmadığını söylemez; yalnızca kalıcı bel ağrısı korkusunun kanıtla desteklenmediğini belirtir.

Kanıtın sınırları

Bu soruyu inceleyen randomize çalışmaların sayısı azdır ve bir bölümü yıllar önce, bugünkünden farklı ilaç dozlarıyla yapılmıştır. Bu tür çalışmalarda bazı kadınlar doğum sırasında kendi grubundan farklı bir yönteme geçer; bu durum grupları birbirine yaklaştırabilir. Çalışmalar uzun süreli bel ağrısını ele almıştır; iğne yerindeki kısa süreli sızı ya da nadir komplikasyonlar ayrı konulardır ve aşağıda anlatılmıştır.

İnanış ve kanıt yan yana

Doğumdan sonra bel neden ağrır?

Doğum sonrası bel ağrısı çoğu zaman tek bir nedene bağlı değildir; birkaç etken birlikte rol oynar.

• Gebelikte başlayan ağrının sürmesi. Gebelikte bel ya da leğen kemiği çevresinde (pelvik kuşak) ağrısı olan kadınlarda ağrı doğumdan sonra da bir süre devam edebilir; çoğunda doğumdan sonraki haftalar ve aylar içinde azalır. Aylar sonra da sürüyorsa doğum sonrası kontrolde söyleyin.
• Toparlanan kaslar ve bağlar. Gebelikte gerilen karın kasları ve gevşeyen bağların eski hâline dönmesi zaman alır; bu dönemde gövdenin yükü değişir ve bunun bel ağrısına katkıda bulunabileceği düşünülür, ancak kanıt sınırlıdır.
• Bebek bakımının yükü. Emzirirken öne eğilmek, bebeği gün içinde defalarca beşikten kaldırmak, tek kalçada taşımak bele tekrarlayan yük bindirir; pratik çözümler bebek taşırken bel ağrısı yazısındadır.
• Uykusuzluk ve yorgunluk. Bölünen uyku ve yeni dönemin kaygısı ağrının algılanmasını artırabilir; bu ilişki bel ağrısı ve stres yazısında ele alınmıştır.
• Kalça üstü ve kuyruk sokumu ağrısı. Belin hemen altında, kalçanın üstünde tek taraflı ağrı sakroiliak eklem ağrısını; oturunca artan, kuyruk sokumuna yerleşen ağrı kuyruk sokumu ağrısını düşündürür. İkisi de doğumdan sonra görülebilir.
• Bel fıtığı. Doğum sonrası dönemde de bir disk fıtığı belirti verebilir; bu durumda ağrı dizin altına, ayağa doğru yayılır ve uyuşma eşlik edebilir. Ayrıntı bel fıtığı sayfasındadır.
• Nadir: omur kırığı. Emzirme döneminde, belirgin bir düşme olmadan ani başlayan şiddetli sırt ya da bel ağrısı nadiren gebelik ve emzirmeyle ilişkili kemik erimesine bağlı omur çökmesinden kaynaklanabilir; bu durumda hekime başvurun (bkz. omurga çökme kırığı).
• Omurga dışı nedenler. İdrar yolu ve böbrek enfeksiyonları da bel ağrısı yapar; idrarda yanma, sık idrara çıkma ve ateş bu yöne işaret eder. Ayrım için bel ağrısı mı, böbrek ağrısı mı? yazısına bakın.

İğnenin girdiği yerde ağrı: ne olağan, ne değil?

Epidural ya da spinal iğnenin girdiği yerde birkaç gün süren hassasiyet, hafif morarma ve bölgeye basınca hissedilen sızı olağandır. Bu ağrı noktasaldır, bacağa yayılmaz ve günler içinde giderek azalır. Hareket etmek iğne yerine zarar vermez; ılık uygulama rahatlatabilir (bkz. bel ağrısında sıcak mı, soğuk mu?). Emzirme döneminde ağrı kesici kullanmak isterseniz ilacı hekiminize ya da eczacınıza danışarak seçin. Size reçete edilmiş ilaçları kendiniz bırakmayın ya da değiştirmeyin; önce hekiminize danışın.

Şu durumlar olağan sayılmaz:

• İğne yerinde kızarıklık, şişlik, sıcaklık ya da akıntı: aynı gün hekime ulaşın.
• Ağrının azalacağı yerde giderek artması, buna ateş ya da titremenin eşlik etmesi, bacakta yeni uyuşma veya güçsüzlük: beklemeden acil servise başvurun ve epidural ya da spinal aldığınızı söyleyin (aşağıdaki “Nadir ama acil” bölümüne bakın).
• Oturunca ya da ayağa kalkınca şiddetlenen, uzanınca hafifleyen baş ağrısı. Bu, sinir kılıfında kalan küçük bir delikten sıvı sızmasına bağlı baş ağrısı (dural delinme sonrası baş ağrısı) olabilir; bel sorunu değildir, ama doğum yaptığınız hastanenin anestezi ekibince aynı gün değerlendirilmelidir; ekibe ulaşamazsanız acil servise başvurun.
• Ani başlayan ya da çok şiddetli, uzanınca geçmeyen ya da artık duruşla değişmeyen baş ağrısı; görme bozukluğu, kusma, nöbet, bilinç bulanıklığı, kol ya da bacakta güçsüzlük, ateş ya da ense sertliğiyle birlikte olan baş ağrısı: beklemeden 112’yi arayın; doğum yaptığınızı ve epidural ya da spinal aldığınızı söyleyin.

Bacaklarda uyuşukluk

Epidural ilacına bağlı uyuşukluk ve bacaklarda ağırlık hissi, ilacın etkisi bittikçe genellikle birkaç saat içinde geçer. Doğumdan sonraki ilk saatlerde idrar yapmakta zorlanmak da bu ilaçların etkisiyle görülebilir ve doğum ekibi bunu izler. Uyluğun dış yüzünde yanma ve uyuşma gibi bazı sinir sıkışmaları ise iğneden değil, doğumun kendisinden ya da doğum sırasındaki pozisyondan kaynaklanabilir; örneğin meralji parestetika. Bunlar çoğu zaman zamanla düzelir. Beklenen sürede geçmeyen, geçtikten sonra yeniden başlayan ya da giderek artan uyuşma ve güçsüzlük ise hemen bildirilmelidir.

Nadir ama acil: epidural aralıkta kan veya irin birikmesi

Epidural ve spinal anestezinin ciddi komplikasyonları çok nadirdir; ancak tanınmaları önemlidir, çünkü erken fark edildiklerinde tedavi edilebilirler. İkisi öne çıkar:

• Epidural hematom (kan birikmesi): İğne ya da kateterin yakınındaki küçük bir damardan sızan kanın sinir kılıfının dışında, epidural aralıkta birikmesidir. Belirtiler genellikle işlemden ya da kateterin çıkarılmasından sonraki ilk saatlerde ve günlerde ortaya çıkar. Kanın pıhtılaşmasını etkileyen hastalıklar ve kan sulandırıcı ilaçlar riski artırır. Doğumdan sonra size pıhtı önleyici iğne başlandıysa bunu kendiniz bırakmayın ya da saatini değiştirmeyin; iğnenin ve kateterin zamanlamasını doğum ve anestezi ekibi ayarlar. Sorularınızı hekiminize danışın.
• Epidural apse (irin birikmesi): Aynı boşlukta enfeksiyon gelişmesidir; belirtiler çoğunlukla daha geç, günler içinde başlar. Ateş, giderek artan bel ağrısı ve iğne yerinde hassasiyet öne çıkar.

İkisinde de biriken kan ya da irin, omuriliğe ve belin alt bölümündeki sinir demetine (kauda ekina) baskı yapabilir. Aşağıdaki belirtiler epidural ya da spinal anesteziden sonraki saatlerde, günlerde ya da haftalarda ortaya çıkarsa hastanedeyseniz hemen ebenize ya da hekiminize söyleyin, taburcu olduysanız beklemeden acil servise başvurun ve anestezi aldığınızı mutlaka söyleyin:

1. Ateşle birlikte bel ağrısı.
2. Azalması gerekirken giderek artan, dinlenmekle geçmeyen bel ağrısı.
3. Bacaklarda yeni başlayan ya da ilerleyen uyuşma veya güçsüzlük (bkz. bacakta güçsüzlük).
4. Yeni başlayan idrar yapamama ya da idrar hissinin kaybolması, idrarın ya da dışkının farkında olmadan kaçması, makat ve kasık çevresinde uyuşma (bkz. kauda ekina sendromu). Doğumdan sonra öksürünce ya da hapşırınca az miktarda idrar kaçırma sık görülür ve tek başına acil değildir; doğum sonrası kontrolünüzde söyleyin.

Tanı acil MR ile konur. Apsede damar yolundan antibiyotik tedavisi gerekir; kan ya da irin omuriliğe veya sinirlere baskı yapıyorsa acil cerrahiyle boşaltılır. Ateş ve bel ağrısının birlikte değerlendirilmesi bel ağrısı ve ateş yazısında ayrıntılı anlatılmıştır.

Doğum sonrası bel ağrısında neler yapılabilir?

NICE bel ağrısı kılavuzu (NG59), belirli bir nedene bağlanamayan bel ağrısında kişinin bilgilendirilmesini, normal günlük etkinliklere devam etmesinin desteklenmesini ve egzersiz programlarının düşünülmesini önerir; epidural almış olmak bu ilkeleri değiştirmez. İğne yerindeki sızı yürümeye ve günlük işlere engel değildir. Bebeği kaldırma, emzirme duruşu, taşıma ve egzersize kademeli dönüş adım adım bebek taşırken bel ağrısı yazısında anlatılmıştır; egzersizin genel ilkeleri fizik tedavi ve egzersiz sayfasındadır. Sezaryen olduysanız egzersize dönüş takvimini doğum ekibinizle konuşun.

Egzersizi ne zaman bırakmalı?

Egzersiz sırasında ya da sonrasında aşağıdakilerden biri olursa egzersizi bırakın ve hekiminize danışın:

• Ağrının kalçadan bacağa, dizin altına yayılması.
• Bacakta ya da ayakta yeni uyuşma, karıncalanma veya güçsüzlük; epidural ya da spinal aldıktan sonraki haftalardaysanız ya da güçsüzlük artıyorsa beklemeden acil servise başvurun.
• Ertesi güne kadar geçmeyen belirgin ağrı artışı.
• Sezaryen yarasında artan ağrı, kızarıklık ya da akıntı.
• İdrar kaçırmanın artması ya da leğen tabanında ağırlık hissi.

Makat ve kasık çevresinde uyuşma, yeni başlayan idrar yapamama ya da idrarın veya dışkının farkında olmadan kaçması ise egzersizle ilgisi olsun olmasın acildir; beklemeden acil servise başvurun. Öksürürken ya da hapşırırken idrar kaçırma doğumdan sonra sıktır; doğum sonrası kontrolünüzde söyleyin.

Ne zaman hekime başvurmalı?

NICE doğum sonrası bakım kılavuzu (NG194), doğum sonrası görüşmelerde kadının fiziksel iyileşmesinin ve yakınmalarının sorulmasını önerir; bel ağrınızı bu kontrollerde söylemekten çekinmeyin.

Genel uyarı belirtilerinin tam listesi ne zaman acile başvurmalı? sayfasındadır; kendi belirtilerinizi kırmızı bayrak kontrolü aracıyla da gözden geçirebilirsiniz. Acil olmayan durumlar için bel ağrısında ne zaman doktora gitmeli? yazısına bakın.

Sık sorulan sorular

Epidural sonrası bel ağrısı ne kadar sürer?

İğnenin girdiği yerdeki sızı genellikle birkaç gün içinde azalarak geçer. Haftalarca süren bel ağrısı çoğunlukla gebelik, toparlanma süreci ve bebek bakımıyla ilgilidir; azalması gerekirken giderek artan ağrıda ise, ateş olmasa bile, beklemeden acil servise başvurun ve epidural ya da spinal aldığınızı söyleyin.

Sezaryende yapılan spinal anestezi kalıcı bel ağrısı yapar mı?

Spinal anestezinin kalıcı bel ağrısına yol açtığını gösteren bir kanıt yoktur; ancak uzun süreli bel ağrısını inceleyen randomize çalışmalar doğumda yapılan epidurali ele almıştır ve spinal anestezi için doğrudan karşılaştırma azdır. Spinal iğne aynı bölgeden girer ama daha incedir; iğne yerinde birkaç gün hassasiyet olabilir. Sezaryen sonrası bel ağrısının nedenleri de çoğunlukla toparlanma ve bebek bakımıyla ilgilidir.

Bel fıtığım var; doğumda epidural yaptırabilir miyim?

Bel fıtığı ya da geçirilmiş bel ameliyatı çoğu zaman tek başına epidurale engel sayılmaz; karar doğumdan önce anestezi hekiminin değerlendirmesiyle verilir. MR raporunuzu ve ameliyat bilgilerinizi gebelik takibinde paylaşın.

Doğumdan sonra bacağımda uyuşukluk var; epiduralden mi?

Epidural ilacına bağlı uyuşukluk genellikle saatler içinde geçer. Daha uzun süren, örneğin uyluğun dış yüzünde yanma gibi yakınmalar doğumla ilgili sinir sıkışmalarından kaynaklanabilir. Yeni başlayan ya da artan güçsüzlük, yeni başlayan idrar yapamama, idrar ya da dışkı kontrolünün kaybı, makat çevresinde uyuşma veya bel ağrısıyla birlikte ateş varsa acil değerlendirme gerekir. Öksürürken ya da hapşırırken idrar kaçırma doğumdan sonra sıktır; doğum sonrası kontrolünüzde söyleyin.

Epidural iğnesi omuriliğe zarar verir mi?

Epidural iğnesi omuriliği ve sinirleri saran zarın (sinir kılıfı) dışındaki boşlukta kalır; ilaç bu boşluğa verilir. Bazen iğne bu zarı deler; bu durumda yukarıda anlatılan, oturunca ya da ayağa kalkınca artan baş ağrısı görülebilir. Kalıcı sinir hasarı gibi ciddi sorunlar çok nadirdir. Yine de yukarıdaki “Nadir ama acil” bölümünde sayılan belirtileri bilmek önemlidir; bu belirtiler erken fark edildiğinde tedavi edilebilir.

Bir sonraki doğumda bel ağrısı korkusuyla epiduralden kaçınmalı mıyım?

Kalıcı bel ağrısı korkusu kanıtla desteklenmiyor; NICE bunun kadınlara söylenmesini önerir. Epidural kararı ağrı kontrolü, doğumun seyri ve olası yan etkiler birlikte konuşularak doğum ekibinizle verilir.